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インフルエンザ以外にも、麻疹、流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）、水痘

欠席・遅刻、早退、出席停止の対応

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感染症について （PDF）

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学籍番号 氏名 上記の学生は、下記疾病が治癒または感染の恐れが

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意見書

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問診票 初めて受診される方

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ありがとうみんなファミリークリニック平塚 初診時問診表（15歳以下）

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学校感染症治癒証明書

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登園許可書 - 伊那緑ヶ丘幼稚園・緑ヶ丘敬愛幼稚園・敬愛保育園

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※ 申請者は こちらもご記入ください。 （ ） （ ） （ ） 既往歴（今までにかかっ

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感染症に罹患した場合の注意事項

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Page 1 様式第1号 年 月 日記入 様 提出者氏名 続柄 連絡先 携帯電話

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病児・病後児保育室児童票

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ダウンロード（PDF）

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新 患 受 付 ・ 問 診 表 男 ・ 女 氏 名 昭・平 年 月 日生 才 月 現住所 電 話

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小児科問診表PDF（31.4KB） - 医療法人社団 東京ハート会 本部

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入院を予定されている患者・ご家族の方へ（ワクチン接種のお願い）

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愛称 生年月日 H 年 月 日生まれ 歳 か月

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初めて受診される患者さんへ

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造血幹細胞移植を受けられ退院される患者様へ

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リウマチ、消化器疾患などで免疫抑制薬使用中の患児における麻疹、風疹

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