SOAP実践法 Part II
初級~中級
病態生理学教室
分析センター
臨床分子薬品学教室
毒物学教室
向後 麻里
佐々木 圭子
齋藤 勲
田中 佐知子
SOAP 前回の復習
SOAPを書く目的:
1.薬物治療の問題点を解決するための
プロセスを薬剤師の視点で表現する
2.記録を残す
3.伝達を行う
Subjective data:主観的情報
• 臨床上の問題を説明もしくは表現する患者の
主観的情報
• 患者の語る言葉
(例:症状、訴え、副作用歴など)
• 患者家族の言葉
Objective Data :客観的情報
• 臨床上の問題点を客観的に説明する情報
計測可能で、再現性のあるもの
• 医療者の言葉
• 薬歴
• 身体所見
• 各種検査
• ピル・カウント etc…
Assessment : 評価
• S情報とO情報を分析、解釈
• 簡単に、しかし完璧に問題点を抽出・記述
• SとOに関連しない評価をしないように気をつ
ける。
Plan : 計画
• A の評価に基づいて、問題を解決するため
の計画を詳細に記載。
• 具体的で
• 実行可能
• 例:今後の治療計画、副作用のモニタリング、
患者・家族カウンセリング(教育) など
前回の復習から・・・
SOAP演習(復習編)
ぺ ヨンジュン 様 33歳
処方せん
・タミフル 2カプセル 分2
・PL顆粒
4g
分4
以上 5日分
SOAP演習
薬剤師
• 薬剤師の○○です。こ • はい。
ちらの薬局は始めての
ようですが、少しお話さ
せていただいてもよろ
しいでしょうか。
ぺ
• そちら、おかけになって
ください。今日は、どう • ああ、雪の中の撮影で
風邪を引いてしまいま
なさいましたか。
して。
SOAP演習
薬剤師
• 風邪ですか。おつらい
ですね。熱はございま
すか。
• なるほど。風邪薬は何
をお飲みになりました
か?
ぺ
• はい。今朝まで38℃ぐら
いあったんですけど、薬
屋で買った風邪薬で下
がったみたい。さっき、病
院で計ったら37.3℃でし
た。これが、その記録紙
です。(紙にBT37.3と
ある)
• ああ、ベンザブロックって
やつです
SOAP演習
薬剤師
• なるほど。ベンザで熱
は下がっているようだと
いうことですね。熱以外
の症状はどうですか。
痛みや咳、などは。
• それはつらいですね。
ほかに飲んでいらっ
しゃるお薬はあります
か。
ぺ
• のどが痛いし、関節も痛
みます。咳もでるし。昨晩
は良く眠れませんでした。
お医者さんには、のどが
赤く、リンパが腫れてい
ると言われました。インフ
ルエンザということで、こ
の”インフルエンザにか
かったら“というパンフ
レットをもらいました。
SOAP演習
薬剤師
ぺ
• ありがとうございます。 • ええ、ビタミン剤を。
○製薬のビタミンです
これです。
ね(B2、6、1、パントテ
ン酸、カルシウム製剤)。
ほかの病気で病院には
かかってないですか。
• かかってないです。
• 大きな病気をしたことは。
• ないです。
SOAP演習
薬剤師
• アレルギーはございま
すか。
• 以前に、薬で体を調子
悪くした事があったら、
思い出していただけま
すか。湿疹がでた、と
か、胃が痛くなった、な
ど何でもいいです。
ぺ
• 特に無いですね。
• うーん、薬の名前は分
からないけど、痛み止
めで胃があれたことが
あります。
SOAP演習
薬剤師
• 痛み止めで胃が荒れた
と。他には?
ぺ
• いや、無いと思います。
• わかりました。では、お
かけになってお待ちくだ
さい。
• ありがとう。
では、S情報とO情報を
分けてみましょう。
アセスメントして、プランも立てて
みましょう。
SOAPの一例
プロブレム:インフルエンザ
• S 風邪をひいた。今朝まで38℃。市販の
風邪薬(ベンザ)で熱下がった。喉の痛み、
関節痛、咳。昨晩良く眠れなかった。アレル
ギー無し。既往特記無し。鎮痛剤で胃が荒
れたことあり。
• O 37.3℃(医院記録紙より)。リンパ腫脹、
咽頭発赤。診断:インフルエンザ。○社製マ
ルチビタミン常用(ビタミンB製剤)。
SOAP の一例
• A 主治医よりインフルエンザ診断され、タ
ミフルおよびPL処方された。
• OTC風邪薬(ベンザエース)購入・服用し
て現在微熱。禁忌、他医院への通院等、
処方薬服用上の問題なしだが、初期症状
開始からの時間不明。マルチビタミン剤成
分は、併用に問題なし。
SOAP の例(一)
• P 以下について服薬説明。タミフルは抗
インフルエンザ薬であり、早期の服用開始
が重要であること。タミフルは飲みきり、途
中で勝手にやめないこと。市販薬は服用
を中止するよう勧告。PLの副作用として、
ごくまれであるが、皮膚に発赤、湿疹が現
れるが、このような場合はすぐに服用中止
し、連絡すること。
SOAP の例(一)
P また、以前に痛み止めで胃が痛く
なったとのS情報より、PLはなるべく
食直後に服用、食事が取れない場合
は牛乳やピーナッツなどの油分を含
む食品を少量とって服用すると良いこ
と。
SOAP の例(一)
P インフルエンザは休養が第一であり、水
分を良くとる。特に汗をかく場合にはス
ポーツドリンクを積極的にとること。また、
他人に移さないためにも、熱が下がってか
らもなるべく2日は出勤しないほうが良いこ
と。
SOAP の例(一)
P 次回来局時のチェック項目
• 自覚症状および他覚症状の再チェック
(熱、咽頭痛、鼻水・鼻づまり、その他新し
い症状)
• コンプライアンス(アドヒアランス)の確認
• 副作用の確認(特に胃の痛みや皮膚の発
赤の有無)
• 市販薬使用の有無確認
SOAPのポイント
• なるべく問題点一つにSOAPひとつ
• 薬剤師は薬に関した問題点に着目
1.治療は効いているか?
2.副作用はないか(その証拠は)?
3.異常な検査や、医学的問題点は薬
によるものではないか?
4.禁忌はないか?
SOAPのポイント
5.処方の用量は正しいか?
6.患者は指示通りに薬を服用(使用)し
ているか?
7.明らかな適応症無しに薬物が処方され
ていないか?
8.治療されていない疾患・疾病はないか?
9.経済的効果のさらに高い治療はないか?
では、本日の症例へGO!!
SOAP演習(喘息)
• 模擬患者・模擬薬剤師によります、ロールプ
レイをご覧ください。
• 処方せん
北部 次郎 殿 33 歳
パルミコートタービュヘイラー(100μg) 1回1吸入
回
メプチンエア
用
1回2吸入
オノンカプセル (112.5mg)
4カプセル
1日2
頓
分2
SOAP演習(喘息)
薬剤師
• あら○○さんじゃな
いですか、こんにち
は。薬剤師の○○で
す。今日は診察でし
たか?
• そうですか。最近、
症状は如何ですか?
患者
• そうなんです。お薬は
いつもと同じようです。
• それが最近ちょっと
太ってしまったのでス
ポーツクラブに通っている
んです。そうしたら、ス
ポーツの後息苦しくなっ
てしまって吸入をして
いるんです。
SOAP演習(喘息)
薬剤師
• メプチンの吸入はどの
くらいお使いになりま
した?
患者
• 症状が良くなるまで数回
吸入しました。
• ありません。
• 数回使用した後、手が
震えたり、どきどきし
たりなどの症状はあり
ました?
• そうですか?今のお話
は医師にはお伝えしま
した?
• はい。先生にはスポーツ
をする前にメプチンを吸
入するように言われまし
た。メプチンを先に使用
して運動後苦しくないよ
うなら運動しても良いと
言われました。
SOAP演習(喘息)
薬剤師
• そうですか?最近の
ピークフローなどはご
存知ですか?あるいは
日誌など今お持ちです
か?
• ちょっと拝見させて頂
きます。やはり運動後
は変動が大きいようで
すね。発作時の症状は
継続しましたか?
• これまでのお薬はきち
んと飲まれておられま
患者
• はい。以前よりも少し乱
れているようです。
• メプチンの吸入を2-3回
使用したら軽快しました。
• はい。今までどおり吸入
もしておりましたし、お
薬も飲んでいました。
SOAP演習(喘息)
薬剤師
• お待たせしました。お
薬です。お薬は以前と
変更ありません。しか
し、運動は喘息の症状
を悪化しますので、軽
めの運動が良いと思い
ます。必ず、運動をす
る前はメプチンを吸入
してください。
患者
• そうでしたか。運動
は喘息に良くなかっ
たのですね。でも予
防的に吸入をすれば
運動ができるのです
ね。
• もし、吸入を忘れた時
は運動は控えてくださ
い。大きな発作になる
• わかりました。
SOAP演習(喘息)
患者
そうですか?この間は
危なかったのですね。
もし、運動後、症状が
でた場合は吸入をし過
ぎないように気を付け
たら良いのですね。
• 1日4回までしか吸入でき
• 分りました。
ませんので、それでも症
状が軽快しないようなら
こちらの薬局または病院 • ありがとうございまし
た。
にご連絡ください。
薬剤師
• それから、吸入は決して •
たくさん使用しないでく
ださい。どきどきしたり、
手が震えたりすることが
ありますので。
• お大事にしてください。
SOAP演習(喘息)
• この様にして患者さんは服薬指導を受け
帰られました。
• では、この症例を基にSOAP形式を用いて、
薬歴を作成してみましょう。
SOAP演習(喘息)
• 患者持参のデータより
ピークフロー値(L/min)
前日
運動
朝 590
600
昼 580
580
夜 600
500
運動後
480
500
540
SOAP演習(喘息)
• これまでの患者記録より
平成10年、風邪をきっかけに喘息様症状が生じ、医師よ
り慢性気管支喘息と云われている。
最大ピークフロー値:607 L/min
薬物アレルギー:なし、ダニアレルギー:あり
家族歴:母喘息
嗜好品 アルコール:付き合い程度,タバコ:なし
処方歴
平成10年より:パルミコートタービュヘイラー、メプチンエア
平成15年より:オノンカプセル
副作用は認めていない。服薬コンプライアンス良好。
コントローラー/レリーバー・薬・吸入法の理解は良好
SOAP演習(喘息)
• 問題点のリストアップ
• S情報 主観的情報
本人の訴え
• O情報
客観的情報
検査値、過去の薬歴
SOAP演習(喘息)
• A 評価のポイント
1)病因は
2)病態は
3)治療の評価は
選択された薬剤は最適だろうか?
至適薬用量か?
剤型は?ライフスタイルにあっているか?
治療期間は?エンドポイントは何か?
4)患者の治療への取り組みは
SOAP演習(喘息)
• P プランのポイント
1)治療
2)薬効の評価
3)副作用リスクマネージメント
4)服薬コンプライアンスの維持
では実際にSOAPを書いてみま
しょう!
• 模範解答はセミナー参加者のみにお配りして
おります。ご了承下さい。
• では、次の症例(糖尿病)へGO!
SOAP演習(糖尿病)
処方日 平成17年4月3日
昭和太郎 殿
58 歳
• 処方せん
ダオニール錠 1.25 mg 1錠 分1 朝食後
SOAP演習(糖尿病)
• これまでの薬歴・インタビューより
薬剤服用歴 平成 17 年 3 月~
ダオニール錠 1.25 mg 分1
診断:2 型糖尿病
家族歴:母糖尿病
併用薬・他科受診:なし
身長・体重:168 cm 78 kg(BMI 27.6)
空腹時血糖:135 mg/dL
OTC薬や健康食品の服用なし
服用
SOAP演習(糖尿病)
薬剤師
• こんにちは薬剤
師の○○です。
いつもと同じお
薬ですね。お変
わりないです
か?
患者
• 毎日は変わりないねぇ。そ
ういえば、昨日、急にお腹
が空いてきたと思ったら、
冷汗はでるし、震える感じ
はするし、びっくりしたよ。
前に薬剤師さんからこうい
う時には「砂糖をなめるよ
うに」言われていたから、
急いで台所の砂糖をなめた
んだ。しばらくしたら治っ
たよ。今までこんなことな
SOAP演習(糖尿病)
薬剤師
• そうでしたか。すぐ
に症状が回復してよ
かったです。でも、
どうしたんでしょう
ね。お薬はいつも通
り1錠飲まれました
よね。食事はいつも
と同じように摂られ
ましたか?
患者
• お薬はいつもどおり一
粒のんだよ。食事とい
えば、昨日はうちの家
内が旅行でいなかった
から、朝食を食べな
かったんだよ。
ここでは、低血糖をおこす時は
どういう時か、頭の中で描きながら
質問をしています。
SOAP演習(糖尿病)
薬剤師
患者
• たぶん、お食事をされないで薬を服
 そうだったん
用されたので、低血糖状態になって、
ですか。わか
りました。気
冷汗がでたり、震える感じがしたの
をつけます。
だと思います。食事療法がまず糖尿
病治療の基本になりますから、食事
は規則正しく摂るようにして下さい
ね。どうしても食事を摂れない時は
薬を飲まず、その日食事を摂る時に
あわせてお薬を飲むようにして下さ
い。
SOAP演習(糖尿病)
• Step 1
明確な問題点からアプローチ
低血糖
SOAP演習(糖尿病)
SOAP形式で薬歴に記載
♯1
低血糖
• S:「急にお腹が空いてきたと思ったら、冷汗はでるし、
震える感じはするし、びっくりした。お薬はいつもど
おり一粒のんだよ。」「食事といえば、昨日はうちの
家内が旅行でいなかったから、朝食を食べなかったん
だよ。」
• O:ダオニール錠 1.25 mg
1錠
分1
朝食後
服用中
他薬、他科受診なし。OTC薬や健康食品の服用なし
• A:原因は?→食事を抜いたにもかかわらず、いつもどお
りダオニール錠を服用したことにより、低血糖症状が
出現したと思われる。
SOAP演習(糖尿病)
SOAP形式で薬歴に記載
♯1 低血糖(続き)
•
P:
○ 食事を抜いた時には薬は服用しないことを指
導。また、糖尿病の基本であるため、食事はで
きるだけ抜かずに規則正しく食べることを指導
(本日指導済み) 。
○ 次回来局時にも低血糖症状同じようなことが
なかったか確認。食事をしても同様な症状が出
現してないか、血糖コントロール状況を確認。
○ 低血糖症状の出現しやすい状況を説明ダオ
ニールとの相互作用のある薬、 OTC 薬や特保な
SOAP演習(糖尿病)
• 昭和太郎さんの半年後
SOAP演習(糖尿病)
処方日
• 昭和太郎 殿
平成17年9月10日
58 歳
今回の処方せん
ダオニール錠 1.25 mg
食後
1 錠
分 1 朝
ベイスン 0.2 mg
食直前
3 錠 分 3 毎
患者記録より
診断:2 型糖尿病
家族歴:母糖尿病
アレルギー歴・副作用歴:なし
併用薬・他科受診:なし
身長・体重:168 cm 78 kg(BMI 27.6);平成17年3月
嗜好品:週 4 回はビール 2 本程度飲酒
薬剤服用歴 平成 17 年 3 月~
ダオニール錠 1.25 mg
1 錠 分 1 朝食後
その他:食事療法、運動療法を推奨されている。
服薬コンプライアンス良好
SOAP演習(糖尿病)
• 模擬患者・模擬薬剤師によるロールプレ
イをご覧ください。
SOAP演習(糖尿病)
薬剤師
• こんにちは薬剤師の
○○です。昭和さん
今日は診察でした
か?
• そうでしたか。どう
してお薬が増えたの
か先生から聞いてい
らっしゃいますか?
患者
• そうなんです。実は
今日はお薬が増えた
ようなんです。
• はい、今日は午後か
らの診察で食後 2 時
間ほどだったんです
が、血糖値を測った
ら、食後血糖が高い
らしいんです。
SOAP演習(糖尿病)
薬剤師
• そうですか。それはご
心配ですね。これまで
のお薬はきちんと飲ん
でいましたか?それと
血糖値などの検査デー
ターはご存じですか、
あるいは今お持ちで
しょうか?
• 拝見します。昭和さん
少しお痩せになりまし
たか?
• 頑張っていらしゃいま
患者
• はい、朝だけだし、きち
んと飲んでました。これ
が検査値なんですが、血
糖値が 200 mg/dL なん
です。
• そうそう、ビールを減ら
したんだよ。あとは、万
歩計をつけて、一日一万
歩、歩くようにしてます。
この時点で・・・
頭の中で問題を解決していきます。
• この患者さんの問題点は・・・・?
• S/O 情報から考えられるAは?
– 病因・病態は?
– 治療の評価は?
• 選択された薬剤は最適だろうか?至適薬用量か?
• 剤型は?ライフスタイルにあっているか?
• 治療期間は?エンドポイントは何か?
– 患者さんの治療への取り組みは?
• A(評価)から立案されるP(計画)は?
SOAP演習(糖尿病)
薬剤師
• お待たせ致しました。お薬です。3 月から飲ま
れていたダオニールは膵臓からインスリンをだ
して血糖を下げるというお薬でしたが、今回増
えたベイスンというお薬は食直前に飲むことで
食べ物の吸収を遅らせ、食後の高血糖を抑える
ものです。食後 2 時間の血糖値が 200 と高
かったので処方された様です。
• 副作用としてはお腹がはってガスが出やすく
なったり、まれに下痢を起こす方がいらっしゃ
います。2~4 週間で慣れてくるといわれており
ますが、苦しいようならば遠慮なくご相談下さ
SOAP演習(糖尿病)
薬剤師
• また、まれに肝臓が悪くなることがあります。皮膚や白
目が黄色くなったり、おしっこの色が濃くなったり、だ
るい、熱などの症状がありましたら、医師にご相談くだ
さい。
• 以前ご経験されたように、食事せずに薬だけを飲むと血
糖が下がりすぎてしまうことがあります。食事療法が糖
尿病治療の基本になりますから、食事は規則正しく摂る
ようにして下さい。どうしても食事を摂れない時は薬を
飲まず、その日食事を摂る時にあわせてお薬を飲むよう
にして下さい。
SOAP演習(糖尿病)
薬剤師
患者
• 低血糖の症状は冷汗をかいたり、どきどき
して気分が悪くなったり、ボーっとしたり、
• そうでしたね。食事
手が震えるたりします。低血糖の程度に
をしないで薬だけを
よっても感じ方も違います。
飲むと低血糖になる
ことがあるんですね。
• 気をつけていただきたいのは、今回からは、
低血糖が起こった時
低血糖時には砂糖ではなく、ブドウ糖を
はまた砂糖をなめれ
とって下さい。一緒にお渡しした袋は、ブ
ば良いですか?
ドウ糖が 10gはいっています。低血糖か
なと思ったら、一袋飲んで下さい。もし手
元にブドウ糖がない場合は、例えば オロナ
ミンC 1 本には丁度 10g含まれてます。
他にはカルピスウォーターなら 200 mL 位
で 10g含まれています。
• わかりました。有り
難うございました。
SOAP演習(糖尿病)
薬剤師
• もう少しお尋ねした
いのですが、現在の
体重は何キロでしょ
うか?あと口が異常
に渇くとか、トイレ
に行かれる回数が増
えたりしてません
か?
• お大事にして下さい。
患者
• 体重は6キロ痩せて、
72キロになりました。
ビールを辛抱してい
るのが良いのですか
ね。
特別口が渇くという
ことはないですね。
トイレも変わりない
と思います。ではど
うも有り難う。さよ
うなら
SOAP演習(糖尿病)
• この様にして患者さんは服薬指導を受け
帰られました。
• では、この症例のポイントを整理!
SOAP演習(糖尿病)
• 患者持参のデータより
食後 2 時間血糖値 200 mg/dL
HbA1c 6.8%
これまでの患者記録・インタ
ビューより
診断:2 型糖尿病
家族歴:母糖尿病
アレルギー歴・副作用歴:なし
併用薬・他科受診:なし
身長・体重:168 cm 78 kg(BMI 27.6);平成17年3月
嗜好品:週4回はビール 2 本程度飲酒していたが、
糖尿病との診断後、低カロリーの 350 ml缶
1本に減らしている。
薬剤服用歴 平成 17 年 3 月~
ダオニール錠 1.25 mg 1 錠 分 1 朝食後
その他:食事療法、運動療法を推奨されている。
服薬コンプライアンス良好
SOAP演習(糖尿病)
• 本日行った服薬指導の留意点は以下の通り
であった。
1)ベイスンの処方意図説明、副作用説明
2)低血糖時の対応
3)食事の大切さ
4) 糖尿病自覚症状や体重変化チェック
SOAPの立て方
• この患者さんの問題点は・・・・?
• S/O 情報から考えられるAは?
– 病因・病態は?
– 治療の評価は?
• 選択された薬剤は最適だろうか?至適薬用量か?
• 剤型は?ライフスタイルにあっているか?
• 治療期間は?エンドポイントは何か?
– 患者さんの治療への取り組みは?
• A(評価)から立案されるP(計画)は?
SOAP演習(糖尿病)
• では、実際にSOAPを書いて
みましょう!
• 模範解答はセミナー参加者のみにお配りして
おります。ご了承下さい。
ダウンロード

SOAP 演習(1)