わが国における自殺
-2006年のデータより警察庁生活安全局地域課
32155人(1998年以降3万人超、交通事故死の約3倍)
年齢: 60歳以上(35%)、50代(23%)
原因(遺書から推定)
:健康問題>経済・生活問題>家庭問題
がん患者における自殺率-メタアナリシス
Harris et al. Medicine 1994
5つの追跡研究
(フィンランド、アメリカ、スイス、スウェーデン、デンマーク)
自殺率:一般人口に比べて1.8倍(95%CI:1.7-1.9)
時期:
がん診断後1年以内
病期:
進行がん
部位:
頭頚部、肺、胃腸系、中枢神経系等
がん患者の自殺の疫学
-小括-
1.一般人口に比べて自殺率は有意に高い(2倍程度)。
2.がん患者の0.2%程度が自殺で亡くなっている。
3.男性、進行がん、診断後早期の時期に多い。
がん患者における自殺-心理学的剖検
Henriksson et al, J Affective Dis 1995
自殺したがん患者(N=60)、フィンランド
年齢:
63+13歳
性別:
男性 (83%)
部位:
胃腸系(17%)、頭頚部(10%)、肺(8%)
病期:
終末期 (30%)、寛解期(42%)
身体症状:痛み(58%)、他の症状(52%)
精神科診断 (DSM III-R):
うつ病(32%)
その他のうつ病性障害(30%)
アルコール依存(13%)
不安障害(13%)
適応障害(12%)
診断なし (5%)
終末期がん患者の希死念慮の頻度と関連要因
Chochinov et al, Am J Psychiatry 1995
Chochinov et al, Psychosomatics 1998
対象
緩和ケア病棟に入院した終末期がん患者200名(カナダ)
痛み
0.33
うつ状態
-0.15
家族のサポート
0.35
-0.25
希死念慮
0.56
0.46
数値:相関係数
絶望感
頻度 18%
終末期がん患者の希死念慮の頻度と関連要因
Breitbart et al, JAMA 2000
対象
緩和ケア病棟に入院した終末期がん患者92名(米国)
身体的機能(低)
うつ状態
希死念慮
絶望感
ソーシャル
サポート(低)
多変量解析
で有意
頻度 17%
希死念慮は何を意味しているのか?
Coyle N et al, Oncology Nursing Forum 2004
対象:希死念慮を表明した進行がん患者(緩和ケア受療中、n=7)
方法:面接による質的研究
・“生きたい”ことに対する逆説的表現
・死にゆく過程のつらさ
・今、現在の耐え難い苦痛(痛みなど)に対する援助の求め
・今後、起こり得る耐え難い苦痛から解放される対処法の一つ
・自己コントロールの主張
・一人の個人として関心を抱いて欲しいという欲求
・愛他性の表現
・家族から見捨てられる不安
・悲嘆、苦悩
希死念慮の背景には多彩な意味が潜んでいる
がん患者の自殺、希死念慮の関連要因
-小括1.がん患者の自殺の最大の要因は、うつ病、うつ状態
2.希死念慮に関連する要因
痛みなどの身体症状、うつ状態、絶望感、実存的な苦痛
3.希死念慮の背景には、複雑な身体-心理-社会-実存的要因
が存在
がん患者と自殺:わが国における経験
-小括1. 自殺に関連して依頼されるがん患者の大多数は痛みを
有し、かつ身体的機能が低下した進行がん症例
2. 進行がんにおいては、希死念慮は稀ではない
3. 欧米での報告同様、痛み、うつ状態が重要な関連要因
4. わが国においても‘死にたい’と述べるがん患者の
ほとんどは生きることへの援助を求めている
Block et al, Psychosomatics 1995
がん患者の自殺の予防-評価
Breitbart, Adv Pain Res Treat 1990
1.病気と症状を患者がどのように理解しているかを把握
2.精神症状の評価(特にうつ病)
3.身体症状の評価(特に痛み)
4.ソーシャルサポートの評価
5.精神症状、希死念慮・自殺企図の既往の評価
6.家族歴の評価
7.希死念慮の評価(有無、強さ、計画の有無)
希死念慮を有するがん患者への対応
Rosenfeld et al, Hand book of Psychiatry In Palliative Medicine 2000
1.患者が述べたことに対して、避けることなく話合いを行う
姿勢を直ちに示す
患者がオープンに話せる状況を提供
非審判的な態度(‘自殺は許されないことです’---×)
このような話し合いを行うことが、患者の希死念慮を増強
させることはなく、適切に行えばそれ自体が治療的
2.がんやその症状に対する患者の理解について話し合う
背景に存在する患者の苦痛を把握
合理性の評価
オープンで非審判的なコミュニケーションがまず何より重要
希死念慮を有するがん患者の評価
Block et al, Arch Intern Med 1994
1.身体症状は適切にコントロールされているか?
2.精神症状(特に抑うつ、悲嘆、不安、器質性、人格障害)が
背景にないか?
3.家族、友人、医療スタッフとの関係は良好か?
4.患者自身は人生や経験している苦悩の意味をどのように
理解しているか?
身体-心理-社会-実存的側面のすべてを評価
自殺後の対応-家族・患者
Kaye et al, Am J Psychiatry 1991(一部改)
家族
早期に面談(プライバシーが保たれる場所で)
医療者が感じている気持ちもオープンに伝える
治療に最善を尽くしたことを伝える
葬儀が終わるまで接触を続ける
必要に応じて、精神科医・臨床心理士を紹介
Death conference・心理学的剖検の結果を伝える
患者
自殺のリスクの高い患者をピックアップし、注意深く
観察(群発予防)
自殺後の対応-医療スタッフ
Kaye et al, Am J Psychiatry 1991(一部改)
高橋祥友、福間詳.自殺のポストベンション 医学書院
早期に伝える
看護師の場合は、集団を対象として伝える
責めない
自分自身に対する援助を求める
信頼できる同僚や上司に相談、精神科医・臨床心理士に相談
Death conference・心理学的剖検
直接関係のない医療スタッフが司会をする
感情の表出を促す
‘何が悪かったのか’ではなく、症例から‘学び’、
‘今後に生かす’という姿勢が重要
自殺への対応
-小括-
1. 自殺予防のためには、身体-心理-社会-実存的要因の
包括的評価およびこれらへのケアが肝要
2. 自殺未遂後は医療チームで症状緩和
3. 自殺のポストベンションとして、家族、医療スタッフの
ケアが重要。Death conferenceや心理学的剖検も有用。
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