Atrial fibrillation and digoxin
2班
浅香裕之
菅野良秀
鈴木淳
中山郁恵
吉田健一
小原朋子
患者
85歳男性
 体重55kg
 安定労作性狭心症の既往歴あり

経過 1日目
胸痛と息切れ(救急治療室へ運ばれた)
 不規則な不整脈(絶対性不整脈)
 心尖の拍動126拍/分以上
 血圧収縮期120mmHg拡張期84mmHg
 ECGで心房細動 (急性虚血の所見なし)
 軽度の低酸素血症
 BUN24mg/dL ; Creatinine 1.1 mg/dL

心房細動の心電図(ECG)
治療

1日目
ジゴキシンの急速飽和療法(24時間をかけ
て総量1mg投与)

2日目~
経口投与量0.25mg/dayの維持療法を行った
経過 2日目以降
2日目
脈拍は90拍/分にまで減少
 3日目
・100フィートをきびきびと歩いた後も脈拍82拍/
分で調子よく歩いていた
・心電図を見ると、正常の洞調律に戻っていた

退院(退院後も経口による維持療法続け
経過 6日目(再入院)
4日目から悪心と嘔吐
 傾眠
 失見当識
 腹部に反跳圧痛の無いびまん性の圧痛
 血清ジゴキシン濃度は2.7ng/mL

ジゴキシン中毒
Stable exertional angina
安定労作性狭心症
労作によって発作が生じ、安静にすると寛解
 冠動脈硬化症を基盤としておこる。
冠血流増加抑制

心筋酸素需要増加時に心筋虚血
狭心痛
Apical pulse rate
心尖拍動数
実際の心室の拍動数がわかる
「末梢動脈での脈拍=心室の拍動数」
ではない
 正常値
60~100拍/分
 ここでは 126拍/分 以上

Blood pressure


正常値
収縮期
拡張期
140mmHg未満
90mmHg未満
ここでは
収縮期
拡張期
120mmHg
84mmHg
血圧
BUNとCreatinine
腎機能、特に糸球体濾過量の指標
正常基準値
BUN・・・・・・・・・・9~20mg/dl
creatinine ・・・・男0.8~1.2mg/day
・・・・女0.5~0.9mg/day
 血中に排出される含窒素物質の最終代謝物

糸球体濾過量が低下すると上昇する
Atrial fibrillation
心房細動

概念
心房の無秩序な調律であり、そのレートは
350~600/minに達する。
興奮の一部は不規則に心室に伝導され、
未治療時の心室レートは約160/minにたっ
することも。
Atrial fibrillation
心房細動

機序
心房内多源性微小リエントリー回路
を興奮がランダムに旋回するため。
多くは心房の拡大をおこす症例
(僧帽弁狭窄など)におこる。

危険性
心拍出量低下により血圧低下・肺鬱血
心房内の血液うっ滞により血栓の形成
Atrial fibrillation
心房細動

治療
①digitalis (cardiac glycoside)
②β-blockers
③Ca antagonist
以上房室伝導抑制・心室レート調整
④K+channel blockers (amiodarone)
心筋細胞の活動電位持続時間・不応期延長
この症例のポイント1
ジゴキシンの抗不整脈作用
ジギタリスの作用機序
 心臓に対する効果
1)直接作用
2)自律神経を介する間接作用
直接作用
 細胞内Ca濃度を上げることにより
アクチンとミオシンの相互作用を高
める
Ca濃度を上げるメカニズムとは

ジギタリスがNa+/K+ATPase抑制

細胞内Na濃度上昇

Na+-Ca2+交換機構抑制

細胞内Ca濃度上昇
間接作用
ジギタリス治療範囲レベルでは副交感神経
興奮作用が表に出る。
 徐拍、洞房伝導遅延、房室伝導遅延など

この症例においては

副交感神経を強めることで房室伝導を抑制
心房細動による心室への過剰な興奮をブロック
心室性頻拍・心室細動の発生の危険性を下げる
心房細動での
“回旋興奮”
ジギタリス
心房細動によ
る心室への過
剰な興奮をブ
ロック
再入院


主訴
2日にわたるnausea(悪心)、vormiting(嘔吐)
lethargic(傾眠)、disoriented(失見当識)
中程度の意識のくも
り、軽い刺激で覚醒、
注意散漫、応答や
行動緩慢
diffusely
時、場所、周囲
の状況を正しく
理解する能力
tenderness (びまん性圧痛)
diffusely tenderと
rebound tenderness (反跳圧
痛)
diffusely tender
迷走神経の過剰興奮による消化器平滑筋
の過度の緊張による
 rebound tenderness
腹壁を手指でゆっくり圧迫し、急に離したと
きに疼痛を訴える。腹壁に炎症が及んでい
る事を示す徴候;外科的処置が必要

この症例のポイント2
ジギタリスの副作用ージギタリス中毒
ジギタリス中毒の症状(1)
消化器症状が最もよく見られ、
食欲不振、悪心、嘔吐、下痢などがある
 中枢神経症状
失見当識、幻覚(特に高齢者)。視覚障害など

ジギタリスのCNS作用
ジギタリス中毒の症状(2)

心臓
・軽度
APDの短縮・静止膜電位脱分極
・中程度 DAD(遅延後脱分極)出現、二段脈
・重度
頻拍性不整脈、トリガー活動、
心室細動
死
この症例のポイント3
ジゴキシンの薬力学・薬物動態学
ジゴキシンの薬物動態

吸収・分布
経口投与でよく吸収される(75%)
分布容積Vdが6.3L/kgと大きく
つまり、全身の組織に結合する
安全域がとても狭い
半減期40時間
ジゴキシンの薬物動態

代謝・排泄
2/3以上が未変化で腎臓から排泄
1日あたり体内存在量の約30%が排泄
腎不全患者ではクリアランスが低下
血中濃度が上昇
2.0ng/ml以上で中毒
この例についての問題点
~なぜ、ジギタリス中毒に陥ったのか~

患者さんの既往歴から心不全をおこす可能性が
あったので、心臓機能を抑制しないdigoxinの投与
は適当。しかし、腎臓機能が低下している人に対し
て、腎機能の正常な人に対する量(0.25mg/day)で
維持療法を行ったため、体内に蓄積し、中毒域に達
してしまった。
では、どうすればよかったのか?
腎機能の低下を考慮し、補正した量を投与
すべきであった
 血中濃度のモニタリングを行えばよかった
 退院を少し待てばよかった
 副作用があればすぐに病院にくるように言え
ばよかった

ジギタリス中毒の治療
この患者の場合・・・・軽症のジギタリス中毒
 ジキタリスの投与を中止
 血漿中のジキタリス、K値、Mg値、Ca値測定
異常がないかチェック(低K血症、低Mg
血症、高Ca血症には要注意!!)
 心電図測定
ジギタリス中毒の治療
軽度
経口カリウム補給
 中程度 点滴でカリウム補給・
抗不整脈薬
 重度
ジギタリス抗体投与

問題1

ジギタリスは心房細動の他に何に使われま
すか。3つ選んでください。
a.うっ血性心不全
b.高血圧
c.低カリウム血症
d.心房粗動
e.上室性頻拍
解答と解説
問題1
答え)a, d, e
考え方)直接作用;陽性変力作用によりうっ血
性心不全に使われます。
間接作用;迷走神経刺激により徐拍と
洞房伝導遅延や房室伝導遅延により心房粗
動と上室性の頻拍に用いられます。
問題2

ジギタリスの薬物動態、作用機序、治療に関する
以下の文で間違っているものを1つ選んでください。
a.急速飽和療法を用いるのはジゴキシンの排泄の
分を補うためである。
b.ジゴキシンは主に腎臓で排泄されるので腎臓の悪
い人は量を抑えるべきである。
c.ジギタリスはNaポンプに結合してこれを抑制する。
d.ジギタリスは治療用量の上限で中毒をおこす。
e.ジギタリスは心筋細胞内のカルシウム濃度を上げ
ることで心筋の収縮力を増強する。
解答と解説
問題2
答え)a
考え方)a;ジゴキシンは分布用量が大きいか
ら、体内の結合部位を飽和するために急速
飽和療法を行います。
b、c、d、e;すべて正しいです。
問題3

ジギタリス中毒で気をつけるべき状態はどれ
ですか。
a.低カリウム血症
b.高カリウム血症
c.低カルシウム血症
d.高カルシウム血症
e.高マグネシウム血症
f.低マグネシウム血症
解答と解説
問題3
答え)a, d, f
考え方)低カリウム血症;Naポンプの活性は低下し、Na
ポンプのジギタリス結合が高まるので、ジギタリスの
作用増強と中毒が生じやすいです。
高カルシウム血症;Ca過負荷の状態を生じやすいの
で中毒になりやすいです。
低マグネシウム血症;Mgは生理的なCa拮抗薬な
ので中毒になりやすいです。
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