記入日
新規入場者教育報告書
個人票
*太枠内は本人が記入
ふりがな
性 別
氏 名
男・女
経験年数
生 年 月 日
S
・
H
年
年齢
血液型
年 月 日 才
電話番号
携帯電話
住 所
電話番号
氏 名
続 柄
雇用情報
* 請負次数は職長または1次業者に確認
所属会社名
(
入社年月日
次)
年 月 日
貴方が賃金支払いを受
けている会社の名前
1次
会社名
あなたに直接作業指示する人
あなたは一人親方ですか。
はい
いいえ 一人親方の方は特別加入していますか 加入・
未加入
※事業主・一人親方は、現場の労災保険は適用されていません。必ず各自で労災保険の特別加入の手続きをして下さい。
あなたは、暴力団関係等反社会的勢力に属していますか。
反社会勢力との関係
雇入れ時
教育
新規入場者教育実施記録
(元請・下請業者実施)
教育実施日
平成 年 月 日
教育実施者
(会社名)
□ 実施済 (実施日: 年 月)
はい・
いいえ
□ 未実施
(氏名)
印
Ⅱ〔通勤・工事車両に関する確認・誓約事項〕
I 〔安全・衛生に関する確認・誓約事項〕
職 種
現住所
緊急時
連絡先
平成 年 月 日
作業所名
(労働安全衛生法・労働安全衛生規則に定められた事項等)
1 服装は作業に適したものとし、保護帽・安全靴・安全帯は正しく着用
します。
2 高所作業(2M以上)や墜落の危険がある作業では必ず安全帯を使
用します。
3 朝礼には遅刻せず、必ず参加します。ラジオ体操にも参加する。
4 作業開始前に安全ミーティングを行い作業に関する注意事項を確認
します。
5 使用機械器具の始業前点検は必ず実施します。
6 資格の必要な作業では、免許証・修了証は常時携帯します。
7 吊り荷の下等立入り禁止区域には絶対に入りません。
8 手すり等の安全施設は勝手に取り外したりしません。作業上やむを
得ず取り外しが必要な場合は、事前に元請の承諾を受け、作業修了
後は直ちに復旧します。
9 指定場所以外での喫煙はしません。
10 休憩所・便所等の共同施設は、きれいに使用します。
11 身の回りの安全は、自分でチェック・確認します。(指差呼称の実施)
12 指導・指示は素直に聞いて改善します。
13 作業所では決められたルールを守って、安全作業に努めます。
14 作業中に負傷した場合は、軽微なケガでも、職長を通じ速やかに報
告
します。
15 近道行為等の不安全行動は、決して行いません。
16 自分のゴミは自分で持ち帰ります。
17 足場の作業前点検の実施・報告します。
1 通勤車両の駐車場利用は許可を得て、当作業所の規則を厳守します。
2 通勤車両はヒヤリマップを提出しできるだけ相乗りをし、道具等の手荷物が 無い
場合は公的機関を利用 します。
3 資材搬入車両は打ち合せ時間を守らせ、現場内においてはガードマンの指示に
従います。(運搬業者・搬入業者への指示徹底)
Ⅲ〔その他 確認・誓約事項〕
1 施工図・施工要領書を遵守して作業します。
2 一作業が終了した時点で報告します。
3 毎日の安全・工程打ち合わせには、必ず出席します。(職長・安全衛生責任者)
4 型枠材、丁張り材の釘じまいを徹底します。
5 半割りドラムカンでの資材等の吊上げ、吊り降ろしの作業はしません。
6 年少者、女性の就業制限業務について該当する作業は就業しません。
7 18歳未満は年少者就労報告書を提出します。
8 16歳未満の者については保護者の承諾書を提出し、住民票等にて年齢確認
できるようにします。
9 一人親方、事業主で労災特別加入制度に未加入の者は入場しません。
10 ヘルメットは飛墜兼用を使用し、ヘルベルト及び前部にひらがな名を貼ります。
11 移動式クレーンの安全装置解除キーは元請け事務所に預けます。
12 暴力団等の反社会的勢力に関係又は、これらの団体に利益供与したことが判明
した場合は、現場への入場を拒否されても一切申し立ては致しません。
健康状態
健康診断
□
□
受診した
□受診した
特殊
健康診断 □受診していない
既往症
受診日:
受診していない
平成 年 月
【血圧】 最高( )最低( )
(受診予定日:平成 年 月)
※1年に1度、受診して下さい。
年 月 ①じん肺 ②石綿 ③振動病 ④有機溶剤 ⑤その他( )
・あなたは既往症又は現在治療中の病気が有りますか?
□ ある( ) □ない
□ ある
□ ない
・あなたはハチに刺された事がありますか?またアレルギー体質ですか?
取得資格
Ⅳ〔工事概要・作業所ルール等に関する確認事項〕
1
2
3
4
5
6
7
自社の工事内容・範囲
工事工程・納期
施工要領・作業手順
持込機械・器具・用具の確認・点検
緊急時の避難・連絡方法
その他
別紙 新規入場者教育資料 参照
Ⅴ〔作業所工事概要・組織・近隣協定事項〕
Ⅵ〔安全衛生方針・工事安全衛生目標〕
(取得した資格の番号に○を付けること。)
職長・安推者
作業主任者(技能講習)
1.職長教育修了者 2.安全衛生責任者修了者 6.木造建築物組立等作業主任者
技能講習
特別教育
3.職長・安全衛生責任者教育修了者 7.コンクリート造工作物解体等作業主任者 7.車輌系建設機械3t以上(解体用)
13.ゴンドラの操作
4.同リスクアセスメント教育修了者
8.コンクリート破砕器作業主任者
8.フォークリフト運転者(1t以上)
14.建設用リフトの運転
5.安全衛生推進者
9.ずい道等の掘削作業主任者
9.高所作業者(10m以上)
15.特定粉じん作業
10.ずい道等の履工作業主任者
10.不整地運搬車(1t以上)
16.アーク溶接作業
1.クレーン・デリック運転士(5t以上)
11.酸素欠乏危険作業主任者(第一種)
11.その他( )
17.研削砥石取替え試運転業務
2.移動式クレーン(5t以上)
12.酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者(第二種)
3.発破技士
13.はい作業主任者
4.火薬類取扱保安責任者(甲・乙)
14.有機溶剤作業主任者
1.クレーン運転(5t未満)
20.ずい道坑内作業
5.危険物取扱者(甲・乙・丙)
15.特定化学物質等作業主任者
2.移動式クレーン運転(1t未満)
21.酸素欠乏危険作業
6.潜水
16.石綿作業主任者
3.玉掛け作業(1t未満)
22.フォークリフト運転者(1t未満)
7.電気工事士(第一種・第二種)
17.木材加工用機械作業主任者
4.車輌系建設機械3t未満(整地・運搬) 23.石綿使用建築物等解体作業
8.その他( )
18.その他( )
5.車輌系建設機械3t未満(基礎工事用) 24.電気取扱(低圧・高圧)
免 許
作業主任者(技能講習)
技能講習
Ⅶ〔法令等の遵守〕
6.車輌系建設機械3t以上(基礎工事用) 12.不整地運搬車(1t未満)
※ 教育内容については、作業所及び協力業者の別紙 『新規入場者教育資料』 も参照して下さい。
18.ボーリングマシンの運転
特別教育
6.車輌系建設機械3t未満(解体用)
私は、新規入場者教育の内容についてよく理解し、作業所の安全衛生に関する規則や指示を守ります。
19.特定粉じん作業
25.酸素欠乏危険作業
1.地山掘削作業主任者
1.床下操作式クレーン運転(5t以上)
2.土止支保工作業主任者
2.小型移動式クレーン運転(1t以上5t未満) 8.車輌系建設機械(締固め用・ローラー) 27.その他( )
7.車輌系建設機械(杭打機の作業装置) 26.巻き上げ機(ウインチ)の運転
3.型枠支保工組立等作業主任者
3.玉掛作業(1t以上)
9.コンクリートポンプ車の作業装置の操作
4.足場組立等作業主任者
4.ガス溶接
10.川上操作式クレーン運転(5t未満)
5.鉄骨組立て等作業主任者
5.車輌系建設機械3t以上(整地・運搬)
11.高所作業車の運転(10m未満)
確認・誓約
尚、記載された個人情報については、下記【注1】に示す通り、業務上の使用に同意します。
本人署名
本人記入
平成 年 月 日 【注1】 この書類に記載された個人情報は、適正配置の確認や緊急連絡等、労務・安全衛生管理
の為に使用します。又、関係法令の規定に基づき、災害発生時等において、記載内容の
一部を第三者に提供する場合があります。尚、個人情報保護に関する関係法令等を遵守
し、安全管理についても適切な措置を講じます。
作
業
所
確
認
欄
統責者 元方管理者
担当者
(一社)北海道建設業協会 労務研究会
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