2003年出生極低出生体重児の
3歳時予後
:施設間比較と予後指標
2009.1.23 全体班会議
フォローアップ 河野班
大阪府立母子保健総合医療センター
米本 直裕
目的:施設間比較とベンチマーク



出生前,出生時の要因を調整したうえで,極低出生
体重児の生命・長期予後に施設間差があるか?
出生前,出生時の要因を調整したうえで,生命・長期
予後に影響を与える新生児合併症は何か?
出生前,出生時の要因を調整したうえで,出生後の
治療法と生命・長期予後に関係があるか?
2
方法:解析モデル


関心のある変数とそれ以外の複数の交絡要因を
回帰モデルで調整する
回帰モデル
 ロジスティック回帰:オッズ比と95%信頼区間
(補完的に他のモデルでも検討)
 ポワソン回帰
 Cox回帰
 Intact Survivalをイベント,検診日までの時間を
考慮
3
方法:モデルの変数


従属変数[アウトカム]:2値(あり/なし)
 Major Handicap +死亡
 打ち切りは「なし」扱い
独立変数:



施設
出生時要因
出生前インターベンション
新生児合併症
 出産後インターベンション

4
独立変数:リスク要因,治療

出生時要因: 母年齢,多胎,性別,出生体重, Light for
dates,大奇形

出生前インターベンション: 出産前ステロイド,帝王切開,
院外出生,アプガ-5分

新生児合併症: RDS,空気漏出症候群,PPHN, CLD,症候
性PDA, 新生児けいれん,IVH(無+1-2,3-4),PVL,HIE, 敗血
症,壊死性腸炎,消化管穿孔, 水頭症

出生後インターベンション: 出生蘇生時の挿管, サー
ファファクタント,HFO,インダシン投与,PDA結紮術,抗菌薬,中
心静脈栄養,
5
結果:施設間差(調整前)
95%
信頼区間
(上-下)
2.5
2
対
数
オ
ッ
ズ
比
N=1397
1.5
対数
オッズ比
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
施設
6
結果:施設間差(調整後)
N=1397
(出生時要因,出生前インターベンションで調整)
95%
信頼区間
(上-下)
2.5
2
対
数
オ
ッ
ズ
比
1.5
対数
オッズ比
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
施設
7
結果:合併症リスク
N=353
(ロジスティック回帰:変数選択)
合併症
RDS
CLD(36wk)
IVH(3,4)
PVL
壊死性腸炎
消化管穿孔
オッズ比
0.28
1.69
0.18
0.35
1.53
0.40
95%信頼区間
P値
(0.11 0.65)
(0.79 3.78)
(0.08 0.36)
(0.09 1.45)
(0.12 19.43)
(0.09 1.83)
0.004
0.188
<.0001
0.137
0.732
0.233
8
結果:合併症リスク
N=353
(ポワソン回帰:変数選択)
合併症
RDS
CLD(36wk)
IVH(3,4)
PVL
壊死性腸炎
消化管穿孔
回帰係数 95%信頼区間
P値
0.82
-0.24
0.74
0.003
0.354
0.001
0.68
0.10
0.20
(0.27
(-0.78
(0.32
(-0.23
1.45)
0.25)
1.15)
1.43)
(-1.48 1.27)
(-0.64 0.94)
0.134
0.885
0.620
9
結果:合併症リスク
N=172
(Cox 回帰:intact survival, 変数選択)
合併症
RDS
CLD(36wk)
IVH(3,4)
PVL
壊死性腸炎
消化管穿孔
ハザード比
0.80
0.62
0.76
0.46
95%信頼区間
(0.56
(0.39
(0.39
(0.07
1.17)
0.98)
1.37)
1.59)
P値
0.251
0.038
0.379
0.250
(不安定につき除外)
1.37
(0.41 3.48)
0.570
10
結果:出生後の治療効果
N=1397
(ロジスティック回帰)
出生後
インターベンション
オッズ比
出生蘇生時の挿管 0.56
サーファクタント使用 0.75
HFO使用
0.74
PDAインダシン投与 0.92
PDA結紮術
0.91
抗菌薬使用
0.68
中心静脈栄養
2.41
95%信頼区間
(0.36
(0.51
(0.50
(0.63
0.85)
1.11)
1.09)
1.35)
(0.47 1.83)
(0.44 1.04)
(1.64 3.59)
P値
0.006
0.157
0.130
0.658
0.792
0.081
<.0001
11
結果:出生後の治療効果
N=1397
(ポワソン回帰)
出生後
インターベンション
回帰係数 95%信頼区間
0.42
サーファクタント使用 0.17
0.18
HFO使用
PDAインダシン投与 0.06
0.11
PDA結紮術
0.29
抗菌薬使用
中心静脈栄養
-0.51
出生蘇生時の挿管
P値
0.11 0.74
-0.11 0.45
-0.09 0.45
0.007
0.243
0.196
-0.21 0.33
-0.39 0.56
-0.02 0.61
0.650
0.663
0.063
-0.79 -0.24
0.000
12
結果:出生後の治療効果
N=688
(Cox 回帰:intact survival)
出生後
ハザード比
インターベンション
出生蘇生時の挿管 0.97
サーファクタント使用 0.91
0.96
HFO使用
PDAインダシン投与 0.92
0.81
PDA結紮術
抗菌薬使用
0.78
中心静脈栄養
1.09
95%信頼区間
P値
(0.79 1.19)
(0.75 1.12)
(0.77 1.18)
(0.75 1.13)
(0.51 1.23)
(0.64 0.97)
0.798
0.379
(0.90 1.32)
0.361
0.684
0.458
0.328
0.023
13
限界



フォローアップの問題
 フォローアップ率がよくない
 フォローアップ対象者の偏り
 仮定; 打ち切りは Major Handicap +死亡無し の扱い
データの欠測
 リスク,介入の評価はごく一部の集団での結果でしかない
モデルでの変数の問題
 妥当な変数がきちんと含まれているか?
 治療,合併症は時間前後していれば、片方は「中間変数」
 「中間変数」での調整はバイアスを招く
14
中間変数: 結果の一部であるもの
中間変数
出生時
体重
新生児
死亡
出生前の
インター
ベンション
15
結論





出生前,出生時の要因を調整したうえでも,極低出生体重児
の生命・長期予後に差がある施設がみられた
出生前,出生時の要因を調整したうえで,生命・長期予後に影
響を与えそうな新生児合併症は,RDSとIVHであった
出生前,出生時の要因を調整したうえで, 生命・長期予後に
関係がありそうな出生後の治療法は,出生蘇生時の挿管,中
心静脈栄養,抗菌薬の使用であった
ただし, フォローアップ率の悪さ,データの欠測,調整のモデル
の問題から,この結果にはバイアスが含まれる可能性がある
結果は不安定であり,解釈には十分な注意が必要である
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母子センター米本先生