持参薬変更時の注意点
平成23年4月 日本薬剤師会
報告事例
医療事故情報収集等事業 第22回報告書
持参薬の代替
(平成22年10月13日公表)より
事例の内容
透析患者の持参薬(プロノン)が院内薬局に採用されておらず、代
替薬を処方することになった。当院薬剤師が持参薬の報告書を作成
した。医師は、鑑別報告書の同系統のサンリズム(タツピルジン)と
記載されていたので、タツピルジンカプセル50mg・3カプセルで7日
分処方した。患者は意識障害で救急搬送され、過量投薬の状態で
あった。
透析患者に腎排泄の抗不整脈薬を投与、かつ通常量投与したこと
が分かった(プロノンは肝代謝の薬、タツピルジンは腎排泄、腎機能
低下の患者には投与量の調節が必要な薬であった)。
報告事例
医療事故情報収集等事業 第22回報告書
持参薬の代替
(平成22年10月13日公表)より
背景・要因
・薬効の面から処方を行い、患者背景から十分に検討がされなかった。
・医薬品鑑別依頼箋の「同系統」の認識のずれがあった。
・退院後、透析目的で他院を受診。その際内服薬が終了するので出してもらうよう
頼んだ。看護師は薬が変更されていることに気付いたが、入院中の変更でありこの
ままで良いと思ってしまった。
・透析日が連休中であったため、主治医ではなく応援の医師が、退院時処方と同じ
に処方した。処方した医師も、言われるまま処方箋を書いた。
・調剤薬局では、おかしいと思いながら、病院での処方変更であったこと、7日と短
期間であったこと、などから疑義照会をしなかった。この間約10日間内服されてい
た。
報告事例
医療事故情報収集等事業 第22回報告書
持参薬の代替
(平成22年10月13日公表)より
事例が発生した医療機関の改善策
1)医師・薬剤師は持参薬が院内になく代替薬を処方する
場合、薬効面のみならず、患者背景からも十分に検討す
る必要がある。
2)医薬品鑑別依頼書に、患者情報として肝機能、腎機能、
嚥下、義歯のチェックとコメントを入れる。
3)薬剤師は、処方全体を通して疑義が生じたときは、電
子カルテで患者背景など確認を行う。
4)「同系統」とはどういうことを意味するか、共通の認識を
持つ。
報告事例
医療事故情報収集等事業 第22回報告書
持参薬の代替
(平成22年10月13日公表)より
まとめ
報告された事例の「プロノン」と「サンリズム(タツピ
ルジン)」の作用機序は「同系統」であったが、その代
謝が異なっていた。薬剤鑑査の場面では、患者の疾
患名、最新の検査データなど情報が十分にあるとは
いえない状況がある。医師と薬剤師との情報共有の
重要性が示唆された。
持参薬使用時に注意すべき事項
• 持参薬を使用する時のリスク
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同種同効薬が重複処方されてしまう
後発品と気付かず、同成分の先発品が処方されてしまう
持参薬との併用禁忌薬が処方されてしまう
休薬中の薬が再開されてしまう
現在服用されていない薬が再開されてしまう 持参薬≠現服用薬
• 持参薬を採用薬(同成分)で代替処方する時のリスク
– 規格(㎎数)違いの採用薬が処方されてしまう
– 規格(㎎数)違いにより適応症が異なる場合があるので注意する
– 類似名の採用薬が処方されてしまう
• 持参薬を採用薬(≠同成分)で代替処方する時に考慮すべ
き事項
- 患者背景等を考慮して、代替薬の検討を行う
- 成分のみならず、代謝経路等にも注意を払う
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持参薬変更時の注意点(パワーポイント形式)