透析基礎学習会 Vol.3
抗凝固剤
抗凝固剤の種類と特徴
ヘパリンの中和方法
ダイアライザを凝固させないためには
血液は異物と接触すると
凝固するという性質を持つ
血液回路
ダイアライザ
チャンバ内の空気
凝固!!
抗凝固剤の使用が必須
【Ⅰ】抗凝固剤の種類と特徴
現在認可されている抗凝固剤
①ヘパリン
②低分子ヘパリン
③メシル酸ナファモスタット
④アルガトロバン
①ヘパリン
抗凝固剤の代表として使用されている
その理由として
強力で安定した作用を持ち安価である
・分子量:3000~20000(未分画)
・凝固因子のⅩaとⅡaの両方に作用し
ATⅢと結合し抗凝固作用を発揮する
・半減期: 45分から60分
一般的なヘパリンの使用方法
プライミング液(生食)にヘパリン1~2ml
をいれプライミングを行い、透析開始時
に初回投与量を注入し、その後持続投
与する
初回量:1000~3000単位
持続量:500~2000単位 / hr
平均:全量で約4300単位使用
当院:全量で平均約4200単位使用
このようにヘパリンの
投与量には個人差がある
そのためにモニタが必要
ACT:活性化凝固時間
通常120~150でコントロール
初回投与量でACTを120~150まで延長
させ、持続投与量でそれを維持する
当院でのヘパリンの使用方法
全量で20mlになるように希釈
初回投与量 : 6ml
持続投与量 : 3ml / hr
ヘパリン5mlを20mlで希釈して使用
ヘパリン3mlを20mlで希釈し
開始時にワンショットで2ml追加して使用
同じ5mlの使用でも意味が違う!
問題
全量で20mlになるように、
ヘパリン4000単位を希釈して
使用している患者様の
初回投与量と持続投与量(/hr)は
それぞれ何単位になりますか?
また、先ほどの例では
それぞれ何単位になりますか?
【ヒント】
シリンジ1ml当たりに
ヘパリンが何単位あるかを考える
ヘパリンの問題点
【抗凝固に関するもの】
凝固時間の延長による出血の憎悪
ATⅢ欠乏症には作用が不十分
陰性荷電のため陽性荷電膜に吸着される
【抗凝固作用以外のもの】
脂質代謝異常→不整脈・高脂血症
骨脱灰作用→骨粗鬆症・腎性骨異栄養症
血小板活性化→残血・不均衡症候群
HIT (ヘパリン起因性血小板減少症)
発症 :ヘパリン投与5~14日後に発症
機序 :ヘパリン依存性抗体の出現
合併症:動静脈血栓(心・脳・四肢・肺)
頻度 :0.5~5%
経過 :ヘパリンの中止で速やかに回復
HITは重大な血栓合併症を発症する
危険が高いため、血小板減少が見られ
た時はHITを疑う!
②低分子ヘパリン
当院では現在「ミニヘパ」を使用
・ヘパリンを分画して得られた
分子量4000~8000の低分子部分から構成
・ヘパリン同様にATⅢを介して抗凝固作 用
を発揮するが、Ⅱaにはほとんど阻害 作用が
なく、Ⅹaに対して強い阻害作用 を持つ
抗Ⅱa作用 → 凝固時間の延長
抗Ⅹa作用 → 体外循環時の凝血抑制
体外循環路の抗凝固作用を強く保ち
つつ、凝固時間の延長は軽度に抑え
る事ができる
そのため
軽度の出血傾向のある症例でも使用可能
・半減期がヘパリンの約2倍
そのため
開始時のワンショットのみで使用可能
通常投与量 = 7~13 / Kg体重×透析時間
・脂肪分解・骨脱灰作用・血小板活性化
作用全てにおいてヘパリンより軽度で あ
る
・適切な投与量のモニタが容易でない
【ACTが当てにならない】
どうしてACTが当てにならないの?
・低分子ヘパリンが作用する因子は?
→Ⅱa因子はトロンビン
→トロンビン時間(凝固時間の延長)
・ACTは何をみているのか?
→活性化凝固時間
モニタには活性化Ⅹa因子を用いた凝固時間の
測定が報告されている
当院でのミニヘパの使用方法
・開始時に2500単位(5ml)を単回投与
より安全に使用するためには
へパリン同様全量20mlになるように希釈して持続
投与する
・投与部位はVチャンバー手前
ダイアライザを通過するときに透析される恐
れがある
③メシル酸ナファモスタット
当院では現在「ナファタット」を使用
・分子量約500の蛋白分解酵素阻害薬
半減期が約8分
抗凝固作用が体外循環路のみに限局
出血性病変がある患者様にも使用可能
・まれにアレルギー反応あり
アナフィラキシーショック
・陽性荷電のため陰性荷電膜に吸着される
(ダイアライザはほぼ陰性荷電膜)
・血小板への抑制作用
通常使用方法
・プライミング液に20mg
・開始後は20~40mg / hrで持続注入
・注入方法は5%Tzに必要量希釈し、
持続投与(生食では白濁する)
当院でのナファタットの使用方法
・開始時に30mg / hrを持続投与
時間当たりの投与量×透析時間
を5%Tzに希釈し、
3hHDなら 30ml / hr
4hHDなら 21ml / hr
5hHDなら 17ml / hr
・プライミング液には
アレルギー反応の予防から希釈しない
・基本的にトイレ中断はしない!
④アルガトロバン
当院では現在「アルガロン」を使用
・ATⅢを介さずに抗凝固作用を発現
ATⅢ欠乏症(70%以下)に適応
・半減期は30~40分
そのため出血性病変には不向き
通常使用方法
・開始時に10mg
・開始後は5~40mg / hrで持続注入
当院でのアルガロン使用方法
・開始時に25mg / hrを持続投与
アルガロン 1A:10mgは20mlのため
4時間分として25×4=100mgが必要
その量は200mlになるため、500mlTzの
200mlを破棄し、アルガロン10Aを注入して
全量で500mlになるよう希釈する
これを4時間で持続投与する (120ml / hr)
【Ⅱ】ヘパリンの中和方法
硫酸プロタミン
・血中のヘパリンと選択的に結合することに
よってヘパリン作用を阻害
・一般的にヘパリン量:プロタミン量を
10:9で投与する
局所ヘパリン化法
A側よりヘパリン、V側よりプロタミンを注入、抗凝
固作用を回路内に限定する方法
・凝固時間を測定し、注入量を決めなければ な
らない
・ヘパリン・プロタミン複合体が数時間後に 解離、
ヘパリン作用が出現【リバウンド】
現在は低分子ヘパリンやNMの使用が一般的で
ほとんど使用されない
透析開始後(ヘパリン投与後)
出血傾向が判明した時に使用する
当院でのプロタミンの使用方法
使用したヘパリンと同量のプロタミンを5%
Tz100mlに溶解してVチャンバより200ml /
hrで投与開始
15分後(50ml)ACT測定
ACT:110
未満
プロタミン中止!
10分後(80ml)ACT測定
ACT:110
未満
プロタミン中止!
医師に指示をもらう
【Ⅲ】ダイアライザを凝固
させないためには
①セット・プライミング時のエアー抜き
中空糸内のエアーをきれいに抜くにはダ
イアライザの下(赤)から上(青)にゆっくり
と充填する
これは透析開始時に血液が充填されてい
く時にもいえる
②血流の確保
・血流がゆっくり過ぎると体外循環路との 接触
が長くなり、凝固が亢進されやすい
・特に陰圧時は血液が中空糸内に充分無い
のに透析液側(外側)から陰圧をかけて 除水
するために凝固しやすい
そのため
特に血流に対して除水量の多いHDFやナ
ファタットの使用時には気をつける
最後に…
・適切な抗凝固剤の使用
ATⅢが低い患者様に、ヘパリン量をいくら増や
してもあまり意味がない・・・など
・適切な投与量の使用
ヘパリンならACTを測定し、初回投与量を増や
すのか持続投与量を増やせば良いのか・・・な
ど
お疲れ様でした
臨床工学課
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