東京都特別区職員研修 2000.3.10
EBMの視点からみた
歯科保健活動
新潟大学歯学部予防歯科学教室
安藤雄一
EBMとは?
= Evidence Based Medicine
(根拠に基づく医療)
本日の
話は、
これ
類義語:
Evidence Based Healthcare (EBH)
歯科では、 Evidence Based Dentistry(EBD)
トレーニング -1
しばらく前のことであるが、生きている化石
といわれているシーラカンスが5匹も泳いで
おり、テレビカメラでの撮影に成功した。そ
の遊泳法は、ひれをあたかも両生類の足の
ように交互に動かす泳法であったらしい。そ
こで問題だか、たった5匹でものを言ってよ
いか。6匹目がどんな泳ぎ方をしているか
断言できるか?
医療システムの問題点
• 医療の有効性の根拠が未確立
• 医療の実施、結果の地域・施設間の
バラつき
• 費用に対する無考慮
EBM
〈出典〉久繁:最新・医療経済学入門、医学通信社、1997
NS
b.成人健診の見かけの効果
(断面情報による比較)
***
15
受診経験あり
初めて受診
10
5
***
*
NS
0
50-54
55-59
60-64
年齢
65-69
〈出典〉葭原,安藤ほか:口腔衛生会誌,46;339-345,1996.
a.成人健診の歯牙喪失抑制効果
(経年情報による比較)
一 14
人 12
平 10
均 8
喪 6
失 4
歯 2
数 0
初診時
最新年度
NS
NS
NS
NS
50-54
55-59
60-64
65-69
年齢
〈出典〉葭原,安藤ほか:口腔衛生会誌,46;339-345,1996.
以下の標語のEvidenceは?
• よい歯で、よく噛み、よい身体
• 8020
• ひみこのはがいいぜ
ひみこのはがいいぜ
←
←
←
←
←
味
覚
向
上
←
←
肥
満
防
止
↑
言 脳 歯
葉 機 が
( 能
発
強
音
く
)
ガ
ン
予
防
胃
腸
を
強
く
全
力
投
球
根拠に立脚した判断
• 保健医療の問題は何か?
• 検討すべき根拠は何か?
• 根拠をどのように検索するか?
• 検索した根拠の質は十分か?
• 利益と危険の大きさは?
• 根拠をどのように適用するか?
保健医療による利益の可能性
EBHの考え方の特徴
• ニーズは健康の損失を意味しない
• ニーズは保健医療の介入による利益の可能性
(利益が得られないとニーズがないと判断)
• 利益が大きいほどニーズは大
〈出典〉久繁:公衆衛生、61(10); 709-716、1997
疫学データにより歯科医学の概念
が変化した例
• 歯磨きのう蝕予防効果
(ステファン・カーブと“3-3-3運動”)
実験情報と疫学情報
• ペリオの疾患進行の概念の変化
(Burst Theory)
横断調査と縦断調査
3-3-3運動の根拠:ステファン・カーブ
「歯周疾患=慢性的進行」の根拠となった
疫学調査(断面調査or横断調査)
〈出典〉Marshall-Day CD et al: J.Periodontol.,26:185-203,1955.
Burst Theory
横断調査
従来の
考え方
Burst
Theory
縦断調査
トレーニング –2
秀才の誉れ高いA君は大学入試の全
国模擬試験にチャレンジし、総合成績
の偏差値は70であった。模擬試験の
受験者は約10万人である。A君の順
位はどのくらいか?
偏差値と正規分布の関係
この範囲には、全体の
95.4%(約20分の1
9)が存在する
この範囲には、全体の
68.3%(約3分の2)が
存在する
この範囲には、全体の
2.3%(約40分の1)が
存在する
10万人の40分
の1は?
偏差値
50
偏差値
60
偏差値
70
→ 2500番目
医療情報ソースの種類
• 臨床情報
• 実験情報
• 疫学情報
臨床情報
〈長所〉
• 専門医・熟練医が自分の知識や臨床経験
を通した洞察力によるもの
• 信頼性が高い
〈短所〉
• 客観性に欠けることがある…思いこみなど
の混入
• 統計処理がしづらいデータが多い。
また、統計が取れても「病院統計」
(一般集団の結果とは大きくズレる)
「病院統計」とは?
地域集団
統計学的
推測
病院群
標本
(サンプ
ル)
問題
かつて、米国海軍は米西(アメリカvsスペイン)戦
争の際の以下のデータを用いて、海軍は安全
であるとして、入隊を募ったことがある。海軍
は本当に安全といえるか?
米西戦争の間の米海軍の死亡率:1000人中 9人
同期間中のニューヨーク市の死亡率 : 〃
16人
実験情報
〈長所〉
• 情報のノイズを小さくしやすい
(調べたい負荷の影響が明瞭に出やすい)。
• 飼育条件、負荷のコントロールが容易
〈短所〉
• 動物の反応が、即、人間の反応とは断定で
きない
• 得られた結果を人間に適用するまでは、臨
床的・疫学的段階が必要
疫学情報
〈長所〉
• 人間そのものを扱うため、結果を現場での
対策に結びつけやすい
〈短所〉
• 情報のノイズが大きくなりやすい
一つの負荷の影響が曖昧に出る
論文の読み方
• 必要性を見極める
– タイトル、要旨、結論、図表
• いきなり精読しない
– まず全体を通して一読
• 全体観を持ちながら読む
– 論文の目的は何か、そして何が分かったのか
• 十分に理解できない部分があっても、とり
あえず先に進む
• ポイントをまとめる
– わからない部分を明確にする
交絡因子とは?
例題
高齢者の糖尿病患者のコホート研
究による予後調査の結果、コーヒー多
飲者では合併症の頻度が高いことが
判明した。
コーヒー多飲は、合併症の原因
か?
交絡因子の例(1)
コーヒー
合併症の
発症
喫煙
交絡因子
統計的検定=確率的判断
• 少数例で有意差なし
→ 見落としの危険性
• 多数例で有意差あり
→ 実質的には差に意味がないことがある
具体例の紹介
検定には、白とも黒ともいえない灰色の
領域が存在する
有意
差あり
2
群
の
差
(
d
)
方法によって
判定はまちまち
?
有意
差なし
×
どの方法でも
「有意」
どの方法でも
「有意ではない」
×○
○
情報の生産・流通と利用のサイクル
• 「生産→消費」の無限のサイクル
• 研究者は生産者であると同時に消費者
着想
→研究過程(実験、調査、思索)
→伝達(口頭、文書)
→議論
→確立
→定説
情報ピラミッド
真実
知識
データ
情報
事物・事象
情報ピラミッド
• 事物・事象
→データ:事物・事象に何らかの処理を経たもの
→情報:それぞれの個人・組織のある指標や目的
に照合して整理・価値付けがされたもの
→知識:情報をもっと広い目的にも利用可能なよう
に体系づけられたもの
→真理:知識の更なる普遍化が図られ、まとめら
れたもの
トレーニング-3
某地方大学某学部の某班10名の
家庭の所得の平均値を調べたと
ころ、1500万円であった。この班
の学生たちは裕福といえるか?
所得金額階級別にみた世帯数の
相対度数分布
(平成10年 国民生活基礎調査)
厚生省ホームページより
現在歯数の分布(全国値:80
歳)
1000
一番多いのは、
平均値(6本)前
後ではなく、
0本(無歯顎者)
Frequency
800
人
数
600
平均
6本
最小値
0本
25%値
0本
中央値
1本
75%値 10本
90%値 20本
最大値 31本
400
8020達成者
は、10%
200
0
0
2
4
6
8
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
= t_p_to (present teeth)
現在歯数
80歳の一人平均現在歯数
★どちらのグラフが適当か?★
10
男
女
8
8
6
6
4
4
2
2
0
0
岩手
福岡
愛知
岩手
福岡
愛知
10
男
女
研究デザインについて
• 無作為化比較対照試験
Randomized Clinical Trial:RCT
• 横断調査
Cross Sectional Study
• コホート研究
Cohort Study
• ケースコントロール研究
Case Control Study
成人健診の喪失歯抑制効果
について(再)
a.成人健診の歯牙喪失抑制効果
(経年情報による比較)
一 14
人 12
平 10
均 8
喪 6
失 4
歯 2
数 0
初診時
最新年度
b.成人健診の見かけの効果
(断面情報による比較)
15
受診経験あり
初めて受診
10
5
0
50-54
55-59
年齢
60-64
65-69
50-54
55-59
60-64
年齢
65-69
〈出典〉葭原・安藤ほか:口腔衛生会誌, 46; 339-345, 1996
新潟県におけるフッ素洗口実施校の
12歳児DMFTの推移
6
F[82-85]
F[86]
F[-]
F[70']
5
D 4
M
3
F
T 2
1
0
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93
Year
歯科健診における選択バイアス
の問題
〈小児〉
• ほぼ全員を対象にできるので、バイアスは
かかりにくい
〈成人〉
• 全員を対象にするのは困難なことが多く、
通常は希望制なので、バイアスがかかり
やすい(良好な人が健診受診)
トレーニング-4
以前、某大学の某教授がタバコを吸う学生と吸わない学
生の試験の成績を比較したところ、タバコを吸う学生の
ほうが成績が悪いことが示された。日頃から嫌煙論者
である某教授は、我が意を得たりとばかりに、「タバコを
吸うと頭が悪くなる」ことを学生たちに強調するように
なった。気の弱い学生たちは、「どうせ俺たちは頭が悪
いのさ…」と、これを信じ込み、タバコを吸う元気もなく
なったという。某教授の主張は正しいといえるか?。
モデル図による説明
試験の
成績
喫煙
勉強時間
喫煙者は、あまり勉
強しない
第3の要因
試験の成績に影響を
与える要因は何か
因果関係の立証に必要な条件
• AとBの関連に一貫性がある。(バイアス)
• AとBの関連の強固性 (量と反応の関係)
• AとBの関係が特異的である。(鍵と鍵穴の
関係)
• AとBの関係が時間的に結び付いている。
(再現性)
• 整合性がある。(関連領域で得られる知見と一
貫性あり)
A
B
“8020”の根拠
28
G5・6まで全食品が噛める
22~27
G4までしか噛めない
喪 15~21
失
歯
数 8~14
G3までしか噛めない
G1・2までしか噛めない
1~7
0
0%
20%
40%
60%
よく噛める人の割合
80%
100%
食品群
代表的な食品
G1 スープ
G2 おかゆ、豆腐、プリン
ごはん、マグロの刺身、ウナギ
G3 の蒲焼き、はんぺん、煮魚
おこわ、イカの刺身、ハム、蒲
G4 鉾、こんにゃく、ちくわ、固いビス
ビフテキ、酢だこ、クラゲの酢の
物、らっきょう、貝柱の干物、お
G5 こし、するめいか、フランスパン
雑煮餅、古たくあん、生アワビ、
G6 堅焼き煎餅、ピーナッツ
各食品群を噛める人の割合と喪失歯数との関連
〈出典〉矢野ら:口腔衛生会誌,43: 369-376, 1993
咀嚼満足度と現在歯数の関連
100%
咀 90%
嚼
満 80%
足
度 70%
~
25
24
~
21
20
17
~
16
~
13
12
9~
8
5~
4
1~
0
60%
現在歯数
〈出典〉正村一人ほか, 日本公衆衛生誌, 43: 835-843, 1996
歯科疾患が社会生活に及ぼす影響
〈対象〉
福岡市内の企業(製造業)の事務系社員170名
(平均年齢39.2±12.2歳)
•
•
•
•
仕事に支障
欠勤・早退
不眠
おいしく食事ができない
11.6%
17.1%
10.9%
30.8%
〈出典〉堀口ほか、口腔衛生会誌、48; 60-68、1998
疾患別にみた外来新患数
〈出典〉1993年度患者調査、推定外来新患患者数
歯・歯周疾患
70
急性上気道炎
60
50
(新
千患
40
人
/ 患 30
日者
) 数 20
10
0
0~4
5~14
15~24
25~44
年齢
45~64
65~
むし歯の進行
C1
C2
C3
C4
よく目にする図ですが、実際のところは、
どうなんでしょうか?
98/11/07
歯牙が喪失に至る経路の模式図
健全
健全
修復(有髄)
う蝕
固定、ブリッジによ
る便宜抜髄
修復(無髄)
歯髄病変
ペリオ
抜髄
根治
根尖病変
他歯の喪失による喪失
リスクの増加
ブリッジによる
便宜抜髄
残根
Positiveな方向
Negativeな方向
歯根破折
喪失
安藤ほか:デンタルダイヤモンド増刊号(No.273); 182-187 ,1995
クラウン装着経験歯と健全歯の
喪失歯率の比較
30
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
喪 25
失
20
歯
率 15
( 10
%
) 5
77
相対危険度
喪失歯率(クラウン)
喪失歯率(健全歯)
60
~
59
50
~
49
40
~
39
~
30
15
~
29
0
相
対
危
険
度
年齢(初診時)
〈出典〉安藤ほか:日本歯科評論,618; 195-205,1994
パソコンの活用によるメリット
(ごく個人的な評価)
•
•
•
•
複雑な統計処理が容易:多変量解析
計算、グラフ作成が容易:表計算ソフトの活用
文書の作成、印刷が容易 … ワープロ機能
情報(文書)の管理、検索が容易になる …
分類が不要(「超整理法」)
• 優れたプレゼンテーションが可能 … スライド
• 新たなネットワークの構築(インターネット)
パソコンの活用によるデメリット
(ごく個人的な評価)
• コンピュータを使える人と使えない人の格差が
拡大する
• コンピュータを修得すること自体が目的化する
• 統計解析の誤用の問題
• 演繹的思考力が弱くなる
• ゴミが増える(ペーパーレス社会は幻想?)
• コンピュータに長けた人が益々忙しくなる?
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EBMの視点から見た 歯科保健活動