ネコの多発性嚢胞腎遺伝子検査依頼書
この度は、ネコの常染色体優性多発性嚢胞腎の遺伝子検査をご利用いただきありがとうございます。
多発性嚢胞腎の遺伝子検査をするに当たり、検査依頼書をご記入の上、下記アドレスまで FAX にてお
送り頂いた後、血液サンプルをお送りください。その際、サンプルの取り間違い等のトラブルを避け
るため、血液サンプルのチューブにはネコちゃんのお名前をラベリングしてくださいますようお願い
申し上げます。血液サンプルは、抗凝固処理した血液(できればヘパリンが望ましいです。EDTA の
場合はよく攪拌して凝血がないことをご確認ください)0.5~1ml を冷蔵にてお送りください。
お手数をおかけしますがご協力のほどお願い申し上げます。
また、腎嚢胞がエコー検査にて確認された場合は、検体と共にエコー像を送付してくださいますよう
お願い申し上げます。
 ご依頼主様の病院名・お名前:
ご住所:〒
県・府・道・都
ご連絡先: TEL・FAX
E-mail
 ご検体発送日:
年
月
 血液サンプル採取日:
日
年
月
 ネコちゃんのお名前: 姓
日
名
 品種:
(雑種の場合: 日本ネコ系 / 洋ネコ系 / ペルシャ関連の血統 / 全く不明)
 性別: ♀
 年齢:
・
避妊♀
ヶ月
・
♂
・
もしくは
去勢♂
歳
 エコー検査による嚢胞の有無と腎臓の大きさ:

左腎 ・・・検査せず・なし・ あり:1個 ・ 複数 / 腎:腫大 ・ 萎縮・ 正常

右腎 ・・・検査せず・なし・ あり:1個 ・ 複数 / 腎:腫大 ・ 萎縮・ 正常

肝臓 ・・・検査せず・なし・ あり:1個 ・ 複数

膵臓 ・・・検査せず・なし・ あり:1個 ・ 複数
 血液検査 ・検査せず
・検査済み:BUN____mg/dl, Cre ________mg/dl, iP _______mg/dl
 遺伝子検査結果のご希望の送付方法: TEL ・ FAX
・ E-mail
 ご連絡事項(ご請求先が違う場合は、こちらにご記入ください)
送付先:〒020-8550 盛岡市上田 3-18-8
岩手大学農学部附属動物病院
Tel: 019-621-6238
Fax: 019-621-6239
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