美容外科症例記録
Ⅰ
症例番号NO.
※水色の部分に漏れのないよう記載のこと。症例記録は5枚つづりである。
提出時にはすべてプリントアウトすること。
審査申請者名
※いずれかに○か、いずれかを削除
患者名
性別※
(イニシャル)
年齢
生年月日
(西暦)
歳
年
男・女
か月
月
日
初診日
(西暦)
年
月
日
手術日
(西暦)
年
月
日
最終診療日
(西暦)
年
月
日
主訴:
既住歴:
家族歴:
現病歴:
現症:
美容外科症例記録
Ⅱ-1
症例番号NO.
審査申請者名
術前・術中および術後の記録(図解を含む)
行頭に年月日を記載のこと
写真
※写真は名刺判くらいの大きさとする。一症例につき最低6枚程度必要である。
貼付スペースが足りない場合は手術記録欄を用いてもよい。写真のデータをサイズ加工し、貼付してもかまわない。
美容外科症例記録
Ⅱ-2
症例番号NO.
審査申請者名
術前・術中および術後の記録(図解を含む)
行頭に年月日を記載のこと
写真
※写真は名刺判くらいの大きさとする。一症例につき最低6枚程度必要である。
貼付スペースが足りない場合は手術記録欄を用いてもよい。写真のデータをサイズ加工し、貼付してもかまわない。
美容外科症例記録
Ⅱ-3
症例番号NO.
審査申請者名
術前・術中および術後の記録(図解を含む)
行頭に年月日を記載のこと
写真
※写真は名刺判くらいの大きさとする。一症例につき最低6枚程度必要である。
貼付スペースが足りない場合は手術記録欄を用いてもよい。写真のデータをサイズ加工し、貼付してもかまわない。
美容外科症例記録
症例番号NO.
Ⅲ
審査申請者名
(手術の要約)この症例のポイント、その他強調したい点など箇条書きにすること
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もしあれば、病理組織所見・レントゲン像を紙焼き、説明すること
------------------------------------------------------------
1
文
献
2
3
この症例についての審査メモ(申請者は記入しないでください)
判
定
NO.1
○
△
×
NO.2
○
△
×
NO.3
○
△
×
NO.4
○
△
×
NO.5
○
△
×
NO.6
○
△
×
NO.7
○
△
×
NO.8
○
△
×
NO.9
○
△
×
NO.10
○
△
×
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症例記録(5枚綴り) () - 日本美容外科学会 (JSAPS)