胃手術後連携診療計画書( 手術後~1年 )
氏名
ID
診察・検査
スケジュール
教育・指導
診察
血液・画像
検査
○は必須項目
術後
3ヶ月
施設
診療所
受診日
/
診察
○
血液検査(腫瘍マーカーを含む)
○
画像検査
( 腹部エコー ・ 胸部XP )
生活指導
○
腸閉塞症状
□なし □あり (
)
ダンピング症候群
□なし □あり (
)
食道逆流症状
□なし □あり (
)
貧血症状
□なし □あり (
)
狭窄
□なし □あり (
)
小胃症状
□なし □あり (
)
その他の異常
□なし □あり (
)
貧血 ( RBC ・ Hb )
□なし □あり (
)
炎症所見 ( WBC ・ CRP )
□なし □あり (
)
肝機能異常
( sGOT ・ sGPT ・ Alp ・T bil ・ LDH )
□なし □あり (
)
腎機能異常 ( Cr ・ BUN )
□なし □あり (
)
腫瘍マーカー異常 ( CEA ・ CA19-9 )
□なし □あり (
)
画像検査異常
□なし □あり (
)
体重
腹部
の
チェック
自
覚
症
状
kg
腹痛
腹部膨満
胸やけ
下痢
それ以外
の
チェック
吐き気・嘔吐
全身倦怠感
めまい ・ 冷汗
その他
~1~
患者様への説明後、
チェックして下さい。
連携・連絡
(退院時まで)
術後連携の説明
手術後後遺症・再発等
発生時の連絡先
□ 患者様用パス説明
□ 確認の実施
6ヶ月
9ヶ月
1年
病院
診療所
病院
/
/
/
○
○
○
○
○
○
CT
( 腹部エコー ・ 胸部XP )
胃カメラ ・ CT
○
○
○
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
kg
kg
~2~
kg
胃手術後連携診療計画書( 1~2年 )
氏名
ID
診察・検査
スケジュール
教育・指導
診察
血液・画像
検査
○は必須項目
術後
1年3ヶ月
施設
診療所
受診日
/
診察
○
血液検査(腫瘍マーカーを含む)
○
画像検査
( 腹部エコー ・ 胸部XP )
生活指導
○
腸閉塞症状
□なし □あり (
)
ダンピング症候群
□なし □あり (
)
食道逆流症状
□なし □あり (
)
貧血症状
□なし □あり (
)
狭窄
□なし □あり (
)
小胃症状
□なし □あり (
)
その他の異常
□なし □あり (
)
貧血 ( RBC ・ Hb )
□なし □あり (
)
炎症所見 ( WBC ・ CRP )
□なし □あり (
)
肝機能異常
( sGOT ・ sGPT ・ Alp ・ T bil ・ LDH )
□なし □あり (
)
腎機能異常 ( Cr ・ BUN )
□なし □あり (
)
腫瘍マーカー異常 ( CEA ・ CA19-9 )
□なし □あり (
)
画像検査異常
□なし □あり (
)
体重
腹部
の
チェック
自
覚
症
状
kg
腹痛
腹部膨満
胸やけ
下痢
それ以外
の
チェック
吐き気・嘔吐
全身倦怠感
めまい ・ 冷汗
その他
~3~
1年6ヶ月
1年9ヶ月
2年
病院
診療所
病院
/
/
/
○
○
○
○
○
○
CT
( 腹部エコー ・ 胸部XP )
胃カメラ ・ CT
○
○
○
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
kg
kg
~4~
kg
胃手術後連携診療計画書( 2~3年 )
氏名
_
ID
診察・検査
スケジュール
教育・指導
診察
血液・画像
検査
術後
2年3ヶ月
施設
診療所
受診日
/
診察
○
血液検査(腫瘍マーカーを含む)
○
画像検査
( 腹部エコー ・ 胸部XP )
生活指導
○
腸閉塞症状
□なし □あり (
)
ダンピング症候群
□なし □あり (
)
食道逆流症状
□なし □あり (
)
貧血症状
□なし □あり (
)
狭窄
□なし □あり (
)
小胃症状
□なし □あり (
)
その他の異常
□なし □あり (
)
貧血 ( RBC ・ Hb )
□なし □あり (
)
炎症所見 ( WBC ・ CRP )
□なし □あり (
)
肝機能異常
( sGOT ・ sGPT ・ Alp ・ T bil ・ LDH )
□なし □あり (
)
腎機能異常 ( Cr ・ BUN )
□なし □あり (
)
腫瘍マーカー異常 ( CEA ・ CA19-9 )
□なし □あり (
)
画像検査異常
□なし □あり (
)
体重
腹部
の
チェック
自
覚
症
状
kg
腹痛
腹部膨満
胸やけ
下痢
それ以外
の
チェック
○は必須項目
吐き気・嘔吐
全身倦怠感
めまい ・ 冷汗
その他
~5~
2年6ヶ月
2年9ヶ月
3年
病院
診療所
病院
/
/
/
○
○
○
○
○
○
CT
( 腹部エコー ・ 胸部XP )
胃カメラ ・ CT
○
○
○
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
kg
kg
~6~
kg
胃手術後連携診療計画書( 3~4年 )
氏名
_
ID
診察・検査
スケジュール
教育・指導
診察
血液・画像
検査
術後
3年3ヶ月
施設
診療所
受診日
/
診察
○
血液検査(腫瘍マーカーを含む)
○
画像検査
( 腹部エコー ・ 胸部XP )
生活指導
○
腸閉塞症状
□なし □あり (
)
ダンピング症候群
□なし □あり (
)
食道逆流症状
□なし □あり (
)
貧血症状
□なし □あり (
)
狭窄
□なし □あり (
)
小胃症状
□なし □あり (
)
その他の異常
□なし □あり (
)
貧血 ( RBC ・ Hb )
□なし □あり (
)
炎症所見 ( WBC ・ CRP )
□なし □あり (
)
肝機能異常
( sGOT ・ sGPT ・ Alp ・ T bil ・ LDH )
□なし □あり (
)
腎機能異常 ( Cr ・ BUN )
□なし □あり (
)
腫瘍マーカー異常 ( CEA ・ CA19-9 )
□なし □あり (
)
画像検査異常
□なし □あり (
)
体重
腹部
の
チェック
自
覚
症
状
kg
腹痛
腹部膨満
胸やけ
下痢
それ以外
の
チェック
○は必須項目
吐き気・嘔吐
全身倦怠感
めまい ・ 冷汗
その他
~7~
3年6ヶ月
3年9ヶ月
4年
病院
診療所
病院
/
/
/
○
○
○
○
○
○
CT
( 腹部エコー ・ 胸部XP )
胃カメラ ・ CT
○
○
○
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
kg
kg
~8~
kg
胃手術後連携診療計画書(4~5年 )
氏名
_
ID
診察・検査
スケジュール
教育・指導
診察
血液・画像
検査
術後
4年3ヶ月
施設
診療所
受診日
/
診察
○
血液検査(腫瘍マーカーを含む)
○
画像検査
( 腹部エコー ・ 胸部XP )
生活指導
○
腸閉塞症状
□なし □あり (
)
ダンピング症候群
□なし □あり (
)
食道逆流症状
□なし □あり (
)
貧血症状
□なし □あり (
)
狭窄
□なし □あり (
)
小胃症状
□なし □あり (
)
その他の異常
□なし □あり (
)
貧血 ( RBC ・ Hb )
□なし □あり (
)
炎症所見 ( WBC ・ CRP )
□なし □あり (
)
肝機能異常
( sGOT ・ sGPT ・ Alp ・ T bil ・ LDH )
□なし □あり (
)
腎機能異常 ( Cr ・ BUN )
□なし □あり (
)
腫瘍マーカー異常 ( CEA ・ CA19-9 )
□なし □あり (
)
画像検査異常
□なし □あり (
)
体重
腹部
の
チェック
自
覚
症
状
kg
腹痛
腹部膨満
胸やけ
下痢
それ以外
の
チェック
○は必須項目
吐き気・嘔吐
全身倦怠感
めまい ・ 冷汗
その他
~9~
4年6ヶ月
4年9ヶ月
5年
病院
診療所
病院
/
/
/
○
○
○
○
○
○
CT
( 腹部エコー ・ 胸部XP )
胃カメラ ・ CT
○
○
○
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
□なし □あり (
)
kg
kg
~ 10 ~
kg
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