Diagnosis Imaging Center
画像検査申込書(診療情報提供書)
平成
ふ り が な
様 予約日
患者氏名
宇都宮セントラルクリニック
年
AM・PM
月
時
施設名
日
依頼者
分
住所
科
電話番号
(
CT撮影 + インプラント解析依頼
担当医
)
CT撮影依頼
□片顎(上顎・下顎)
□両顎
①撮影部位
②インプラント術施行予定位置(○印をお付け下さい)
①撮影部位
□片顎(上顎・下顎)
□両顎
②インプラント術施行予定位置(○印をお付け下さい)
右側
左側
上顎
87654321
12345678
下顎
87654321
12345678
③解析希望部位
④ステントの有無
〒321-0112 栃木県宇都宮市屋板町561-
TEL:028-657URL:
3
FAX:028-657E-MAIL:
7300
http://www.ucc.or.jp
7301
[email protected]
□インプラント予定位置のみ □フルマウス
□ステントあり
□ステントなし
右側
左側
上顎
87654321
12345678
下顎
87654321
12345678
③ステントの有無
□ステントあり
□ステントなし
※ステント装着は貴院もしくは患者様ご自身でお願いいたします
※ステント装着は貴院もしくは患者様ご自身でお願いいたします
⑤臨床情報や撮影方法等について特別な指示があればご記入下さい
④臨床情報や撮影方法等について特別な指示があればご記入下さい
⑥画像出力(ご希望の出力方法をいくつでもお選び下さい)
□半切フィルム出力 (無料)
□A4紙プリント (無料)
□DICOMデータ 《CD-R》
□jpegデータ 《CD-R》
⑤撮影方法と画像出力方法をご指定して下さい
⑦お支払い方法を指定して下さい
⑥お支払い方法を指定して下さい
□検査終了時、患者様へ直接ご請求
□貴院へご請求(月末締め翌月払い)
■撮影方法
□マテリアライズデンタルジャパン(シムプラント)
□IGS
□10DR
□iCAT
□日本メディカルマテリアル(JMM)
□その他(ご記入下さい)
□検査終了時、患者様へ直接ご請求
□貴院へご請求(月末締め翌月払い)
■画像出力方法
□解析会社へネットワーク転送
□貴院へ(CD-R)
□その他(ご記入下さい)
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上
三
川
街
道
〒321-0112 栃木県宇都宮市屋板町561-
TEL:028-657URL:
3
FAX:028-657E-MAIL:
7300
http://www.ucc.or.jp
7301
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