Journal club
聖マリアンナ医科大学
3年目 遠藤 拓
西部病院
Prognostication of neurologic outcome
in cardiac arrest patients after mild
therapeutic hypothermia
: a meta-analysis of the current literature
Intensive Care Med (2013) 39:1671–1682
DOI 10.1007/s00134-013-3004-y
背景introduction/目的aim
•
CPA蘇生後の神経学的予後評価として、以下の4つ
の指標が信頼性があるとAAN(American academy
of neurology)が提言
①clinical neurological examination
(including corneal reflexes, pupillary reflexes and
motor response)
②myoclonic status epilepticus
③somatosensory evoked potential (SSEP)
④ neuron-specific enolase (NSE) serum levels
•
前述の因子うち、以下の2項目の特異度と偽陽性率を評価
①clinical neurological examination (including
corneal reflexes, pupillary reflexes and motor
response)
③somatosensory evoked potential (SSEP)
•
これらの評価項目は、低体温療法を施行しないCPA蘇生
後患者の予後不良因子としては有用とされているが、
低体温療法を施行した患者に対して有用か否かを評価し
た研究は未だに存在しない
•
本研究の目的は、これらの指標がCPA蘇生後患者の低体
温療法後の神経学的予後不良の因子となるのかという、
メタ解析の研究報告である
方法:study selection
対象(下記患者群を含む研究を選出)
• 18歳以上の成人
• 心肺停止からの自己心拍再開後、昏睡状態
• 心肺停止後(原因は無関係)12~24時間以内に
低体温療法が施行された患者
方法:outcome measures
• 結果は退院時もしくはそれ以降に決定
• 結果はfavourableかunfavourableかで判断
unfavourable
favourable
GOS
1~3
4~5
mRS
5~6
0~3
CPC scale
3~5
1~2
GOS:Glasgow outcome scale
mRS:modified Rankin scale
CPC scale: cerebral performance category scale
補足
Glasgow Outcome Scale:GOS
GOS
意味
1:dead
死亡
2:vegetative state
植物状態
3:severely disabled
身体的・精神的障害のため,
日常生活に介助を要する.
Unfavour
4:moderately disabled ある程度の神経学的・知的障害があるが,
日常生活は自立出来る.
Favour
5:good recovery
後遺症がないかわずかに障害を残すが元
の生活に戻れている.
modified Rankin scale:mRS
値 Rankin Scale 参考にすべき点
0
まったく症候がな
い
自覚症状および他覚徴候がともにない状態である
1
症候はあっても明
らかな障害はない
日常の勤めや活動は行える 自覚症状および他覚徴候はある
が、発症以前から行っていた仕事や活動に制限はない状態
である
2
軽度の障害
発症以前の活動がすべて行えるわけではないが、自分の身
の回りのことは介助なしで行える 発症以前から行ってい
た仕事や活動に制限はあるが、日常生活は自立している状
態である
3
中等度の障害
歩行や身体的要求には介助が必要である 通常歩行、食事、
身だしなみの維持、トイレなどには介助を必要とするが、
持続的な介護は必要としない状態である
4
中等度から重度の
障害
寝たきり、失禁状態、常に介護と見守りを必要とする
5
重度の障害
常に誰かの介助を必要とする状態である
6
死亡
Favour
Unfavour
Cerebral Performance Categories Scale
:CPC Scale
Favour
Unfavour
方法:statistical analysis
• 参照基準はfavourableかunfavourableか
• 2×2検定で評価
• FPR(偽陽性率) =1 – specificity(特異度)で計算
• 95 % confidence intervals (CI)にて、全ての評価
項目を算出
• 論文の異質性 : Higgins I2にて評価
結果
:Result
Study characteristic
445の文献から最終的に
10個の文献に絞られた
Total of included patients per study
compared to the included patients per test
Summary measures of
sensitivity and false positive rate
FPRが低くかつ 95%CIの幅も非常に狭い 上記二項目が
指標として有用であることが示された
(異質性があるのは、GCSのみ)
Bilaterally absent SSEP 72hrs
心停止後72hの
Bilaterally absentの
TPR、FPR
Sensitivity (95 % CI)
0.50 (0.42–0.57)
FPR (95 % CI)
0.007 (0.001–
0.047)
Higgins I2 0%
GCS motor response
心停止後72hの
Gcs motor response
1–2
のTPR とFPR
Sensitivity (95 % CI)
0.80 (0.63–0.91)
FPR (95 % CI)
0.21 (0.08–0.43)
Higgins I2
23%
Bilaterally absent corneal reflexes
心停止後72hの
bilaterally absent
corneal reflexes
のTPR とFPR
Sensitivity (95 % CI)
0.32 (0.27–0.39)
FPR (95 % CI)
0.02 (0.002–0.13)
Higgins I2<1%
Bilaterally absent pupillary reactions
心停止後72hの
bilaterally absent
pupillary reflexes
のTPR とFPR
Sensitivity (95 % CI)
0.22 (0.18–0.27)
FPR (95 % CI)
0.004 (0.001–0.03)
Higgins I2
0%
Discussion
• GCS motor scoreと角膜反射は予後指標として有用
性が低いことが明らかになった
• 対光反射消失とSSPE消失においてはFPRが低く
95%CIが狭いことから予後指標として有用性がある
• 予後判定には高い特異性と狭い信頼区間を備えてい
る必要がある
Discussion
• 低体温療法では、鎮静剤や麻酔薬、そしてそれらの代
謝物の排泄が遷延する可能性がある。予後不良因子の
評価項目の信頼性の低下に、少なからず関与した可能
性が指摘される
• 今回のメタ解析において、最近用いられている臨床的
指標は低体温療法後の患者の予後評価の指標に必ずし
も適応出来るわけではない事を示した
• またこれらの指標の結果解析は、積極的治療からの撤
退に繫がる為、十二分に慎重な解析を行う必要がある
※今回の研究解析の中でも、SSEPの解析が不十分の
症例の中に、意識が回復した症例を認めた
Limitation
• 研究ごとの多様性から、予後不良と評価された結果は44
〜79%と ばらつきを認めた
• 各検査が心停止後の異なる時間ポイントで行なわれた
• 結果判定が、退院から退院の6か月後までの様々な期間で
評価された
• 研究病院ではILCORガイドラインによる治療を基本とし
たが、鎮静剤、麻酔および筋弛緩剤の使用において異なる
点があり、鎮静剤と鎮痛剤の血清濃度はどの研究において
も決定されなかった
• 積極的治療の撤回の基準は研究間で異なり、多くの研究に
は生命維持からの治療撤退に関する厳密なプロトコルがな
かった
Conclusion
• 心停止後の低体温療法を施行した場合の初期の予後予測は、
低体温療法自体および鎮静剤の使用によって影響を受けてしま
うため、評価が困難である
• GCS motor scoreおよび角膜反射は、低体温療法を施行された
場合の早期予後予測には信頼性が低い
• 対光反射とSSEPは、低体温療法未施行の研究と比較しても
遜色なく、信頼性が高い
• 今後の課題は、心停止後72時間で検査が施行された場合、臨
床・神経学的指標がどのように改善するか、また予後予測のた
め検査を行うのに最適な評価時期を識別することが重要である
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2014年5月13日(遠藤拓)(1.2MB)