第16
諸様式
(様式1)
平成26年度入学志願者調査書
(様式2)
成績及び諸活動等の記録通知書
ふ
第3学年
性
組
別
教
1
生年月日
評
1
科 年
各
番 生
定
2
年
3
年
国
昭和
平成
り
が
徒 氏
年
年
名
月
選択 教科名
日生 卒業年月 平成
評定
択
4
教
学
の
理
科
科
学
音
の
美
学
保健体育 技術 家庭
記
活
生徒会
活動
学校
行事
の
習
記
その他
録
の
・
録
動 3
年
等
術
の
学 1
年
級
2
活 年
別
動
楽
習
卒業見込
総合的な
特
数
卒 業
間の記録
会
科
月
学習の時
選
社
年
3
語
教
受検番号
高等学校
な
学
2
志願先
5
外
国
語
記
合
録
学年
出欠の
1
記録
2
欠席日数
欠 席 の 主 な
理 由
3
計
6
そ
備
の
他
考
平成26年度埼玉県公立高等学校入学者選抜のために作成した調査書の内容は、上記のとおり相違ありません。
平成
年
月
日
学 校 名
校長氏名
記入責任者
氏
名
印
印
*様式1として利用するときは、「成績及び諸活動等の記録通知書」及び下段の「平成26年度…調査書の内容は、」を
で消すこと。また、様式2として利用するときは、「平成26年度入学志願者調査書」を
で消すこと。
31
(様式3)
親
平成
中第
年 月
号
日
埼 玉 県 教 育 委 員 会 教 育 長
様
高 等 学 校 長
中学校名
校長氏名
印
平成26年度埼玉県公立高等学校入学者選抜における学習の記録等学年内
評価分布表及び学習の記録等一覧表について(報告)
このことについて、下記のとおり報告します。
記
Ⅰ
学習の記録等学年内評価分布表
(1)
教科
4
3
2
1
人
教
国
評定別
5
各
社
語
科
の
数
会
学
習
理
学
音
科
の
記
美
楽
録
保
健
体
育
術
技
術
・
家
庭
数
割合(%)
人
数
割合(%)
人
数
割合(%)
人
数
割合(%)
人
数
割合(%)
人数合計
備考
(2)
割合(%)は、小数第一位を四捨五入する。
割合(%)の計が100とならない場合もある。
選 択 教 科 の 学 習 の 記 録
履 修 数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
履修人数
A の 数
(3)
卒
業
見
込
生
徒
数
特 別 支 援 学 級 以 外 の 学 級 の 生 徒 数
a
特
数
b
数
a+b
卒
別
支
業
援
見
学
級
込
の
生
生
徒
徒
32
11
12
13
14
15
外
国
語
別紙(様式4)
Ⅱ 学 習 の 記 録 等 一 覧 表
番
号
性
国
各教科及び選択教科の学習の記録
数
理
音
美
保
技
外
健
別
語
(
社
中 学 校 名
学 級 名 第3学年
枚中の
会
学
科
楽
術
国
体
術
・
家
育
庭
語
記入責任者氏名
33
選
択
教
)
組
科
備
考
34
切り取って提出すること
切
り
35
取
っ
て
提
出
す
る
こ
と
http://www.pref.saitama.lg.jp/soshiki/n01/
3 入学選考手数料
(1) 県立高等学校について
埼玉県収入証紙を入学願書の所定の位置に貼る。
(全日制 2,200 円、定時制 950 円)
なお、入学願書に貼付する埼玉県収入証紙は、埼玉県庁地下のコンビニエンスストア、県税事務
所等の県の機関、各市町村役場(さいたま市を除く)
、埼玉県内の埼玉りそな銀行本支店等で購
入できる。
参考:出納総務課のホームページ
※「収入印紙」と間違えないように注意する。
(2) 市立高等学校について
以下のとおりとする。
学校名
注意事項
市立浦和
現金を学校に納入する。
浦和南
円
大宮北
大宮西
川口総合
現金を学校に納入する。
全日制 円
市立川口
定時制 円
県陽
市立川越
現金を学校に納入する。 円
36
(様式6)
※
自
己
申
告
書
平成 26 年
月
日
(宛先)
高等学校長
本人氏名
保護者氏名
印
私は、貴校への志願にあたり、次のとおり申告します。(直筆のこと)
○特別な選抜を希望する理由
○学校・学科等志願の理由、高校生活への抱負など
保護者記入欄(高等学校に理解してほしいことがらなど)
中学校名
校長氏名
37
印
(様式7)
選
抜
結
果
通
知
書
受 検 番 号
出身中学校名
氏
名
あなたは、選抜の結果、本校
制の課程
科(系)(
)の
入学許可候補者となったことを通知します。
平成26年
月
日
高等学校名
校長氏名
38
印
(様式8)
志
願
先
変
更
願
平成 26 年
月
日
(宛先)
高等学校長
課
程
名
の課程
志 望 学 科 等 名
科
(系・コース・学系・部)
第2志望等の学科等名
科
(系・コース・学系・部)
受
検
番
号
本
人
氏
名
保
護
者
氏
名
印
私は、都合により下記のとおり志願先を変更したいので、志願先変更証明書を交付くださる
ようお願いします。
志願先変更先高等学校名等
高等学校
の課程
科(系・コース・学系・部)
[第2志望等の志願先変更先学科等
科(系・コース・学系・部)]
(すでに一度志願先変更を行っている志願者はこの欄にも記入すること。)
はじめに出願した高等学校名等
高等学校
の課程
科(系・コース・学系・部)
第2志望等の学科等
科(系・コース・学系・部)
上記のことを了承しています。
中学校名
校長氏名
※
備考1
2
受付年月日
平成 26 年
月
印
日
※欄は、志願先高等学校において記入する。
「課程名」については、「全日制」又は「定時制」と記入し、「志望学科等名」については、
普通科は「普通」、普通科のコースにあっては「コース名」、総合学科は「総合学」、専門教
育を主とする学科にあっては「園芸」、「機械」などと記入する。県立いずみ高等学校にあっ
ては「生物」又は「環境」、県立皆野高等学校にあっては「商業」と記入し、系を○で囲む。
県立戸田翔陽高等学校、県立狭山緑陽高等学校、県立吹上秋桜高等学校及び県立吉川美南高等
学校(定時制)にあっては「Ⅰ」「Ⅱ」など、県立羽生高等学校にあっては「昼間」などと記
入し、部を○で囲む。
39
(様式9)
No.
志
願
先
変
更
証
明
書
平成 26 年
高等学校長
月
日
様
出身中学校名
志願者氏名
本校
の課程に出願していた上記の者は、本人の都合により、貴校へ志願先を変更
した者であり、かつ、(
)立高等学校入学選考手数料を納付していることを証明しま
す。
(すでに一度志願先変更を行っている志願者はこの欄にも記入すること。)
はじめに出願した高等学校名等
高等学校
の課程
科(系・コース・学系・部)
高等学校名
校長氏名
受付年月日
平成 26 年
月
印
日
備考1
「課程名」については、「全日制」又は「定時制」と記入し、「志望学科等名」については、
普通科は「普通」、普通科のコースにあっては「コース名」、総合学科は「総合学」、専門教
育を主とする学科にあっては「園芸」、「機械」などと記入する。県立いずみ高等学校にあっ
ては「生物」又は「環境」、県立皆野高等学校にあっては「商業」と記入し、系を○で囲む。
県立戸田翔陽高等学校、県立狭山緑陽高等学校、県立吹上秋桜高等学校及び県立吉川美南高等
学校(定時制)にあっては「Ⅰ」「Ⅱ」など、県立羽生高等学校にあっては「昼間」などと記
入し、部を○で囲む。
2 (
)については、「埼玉県、さいたま市、川口市、川越市」のいずれかを記入する。
40
(様式10)
志
願
取
消
届
平成 26 年
月
日
(宛先)
高等学校長
課
程
名
志 望 学 科 等 名
の課程
科
(系・コース・学系・部)
受
検
番
号
本
人
氏
名
保 護 者 氏 名
印
私は、都合により志願の取消しをしたいので、お届けします。
上記のことを了承しています。
中学校名
校長氏名
※
備考1
2
受付年月日
平成 26 年
月
印
日
※欄は、志願先高等学校において記入する。
「課程名」については、「全日制」又は「定時制」と記入し、「志望学科等名」については、
普通科は「普通」、普通科のコースにあっては「コース名」、総合学科は「総合学」、専門教
育を主とする学科にあっては「園芸」、「機械」などと記入する。県立いずみ高等学校にあっ
ては「生物」又は「環境」、県立皆野高等学校にあっては「商業」と記入し、系を○で囲む。
県立戸田翔陽高等学校、県立狭山緑陽高等学校、県立吹上秋桜高等学校及び県立吉川美南高等
学校(定時制)にあっては「Ⅰ」「Ⅱ」など、県立羽生高等学校にあっては「昼間」などと記
入し、部を○で囲む。
41
(様式11)
志願理由書(定時制の課程における特別募集)
平成 26 年
月
日
(宛先)
高等学校長
氏
下記の理由により、貴校定時制の課程(
名
科・部)に、特別募集による入学を
志願します。
記
本人記入欄(直筆のこと)
特別募集を志願した理由
備考
(
印
科・部)については、学科名等を記入し該当するものを○で囲む。
42
(様式12)(隣接県の隣接学区からの出願用)
証
明
書
平成 26 年
高等学校長
月
日
様
市
町
村立
県
中学校
校長氏名
印
電話番号
(
)
下記の者は、平成26年度公立高等学校の入学志願に当たっては、埼玉県以外の公立高等学校
に出願しないことを証明します。
記
志願者の氏名
生 年 月 日
昭和・平成
年
43
月
日
生
(様式13)
海
外
在
住
状
況
説
明
書
平成 26 年
月
日
(宛先)
高等学校長
本人氏名
保護者氏名
印
下記の記載事項は事実と相違ありません。
記
1
海外在住地(国名)
2
出
国
年
月
3
帰
国
年
月
4
海 外 在 住 期 間
5
出国前、海外在住中及び帰国後の教育歴
学
校
名
昭和・平成
平
成
年
月
年
月
年
月
所在地(国名・都市名)
備
考
(注)備考には、特に参考となることがあれば記入する。
44
期
間
年
月 ~
年
月
年
月 ~
年
月
年
月 ~
年
月
年
月 ~
年
月
年
月 ~
年
月
(様式14)
帰 国 生 徒 特 別 選 抜 証 明 書
平成 26 年
月
受 検 番 号
出身中学校名
氏
名
上記の者は、帰国生徒特別選抜により出願した者であることを証明します。
高等学校名
校長氏名
45
印
日
(様式15)
外 国 人 特 別 選 抜 適 用 申 請 書
平成 26 年
月
日
(宛先)
県立
高等学校長
本人氏名
保護者氏名
印
下記の事項に基づき、外国人特別選抜の適用を申請します。
記
1
入国年月日
2
入国後の編入学校名(編入学年)
3
入国前、入国後の教育歴
学
年
校
名
月
日
(
所在地(国名・都市名)
)
期
間
年
月 ~
年
月
年
月 ~
年
月
年
月 ~
年
月
年
月 ~
年
月
年
月 ~
年
月
年
月 ~
年
月
年
月 ~
年
月
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成
年
月
日
中学校名
校長氏名
46
印
(様式16)
学力検査等の際配慮を要する措置についての願
平成
中学校長
年
月
日
性別(
)
様
志願者氏名
保護者氏名
印
平成26年度
高等学校の入学者選抜学力検査の受検に当たって、「学力検査等の際
配慮を要する措置についての願」を提出しますので、当該高等学校長に送付してください。
○学力検査等に当たって配慮してほしい措置
○障害があることによって生じる事柄など
○学校・学科等志願の理由、高校生活への抱負など
47
(様式17)
第
平成
高等学校長
年
月
号
日
様
学 校 名
校長氏名
印
平成26年度埼玉県公立高等学校入学者選抜における「学力検査等の際配慮を要する
措置についての願」の提出について(副申)
標記の件について、本校を
年
月卒業・卒業見込の
及びその保護者
から、別添の「学力検査等の際配慮を要する措置についての願」が提出されたので、下記の副申を添
えて提出します。
記
中学校として平常の学校生活において配慮している措置
48
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第16 諸様式(PDF:1746KB)