術前評価と周術期管理
麻酔前の患者評価

医師‐患者関係を確立する

合併する内科的疾患を把握

周術期の麻酔管理戦略を立てる

麻酔計画についてのインフォームドコンセントを得る
↓
周術期の合併症発生率低下と患者の不安を和らげる
Ⅰ 病 歴
病 歴

原疾患の状態

合併する内科的疾患

使用している薬の把握

アレルギーと薬物反応

麻酔歴

家族歴

嗜好

器官ごとの評価
原疾患の状態

進行性の出血の有無

消化管狭窄(通過障害)の有無

頭蓋内圧の程度

肝予備能

心機能 NYHA
合併する内科的疾患

状態により周術期経過を複雑にすることがある

症状や兆候および最近の治療を把握し、器官ごとに
系統だてて評価(後述)

治療が不十分な場合、専門医にコンサルテーション
使用している薬の把握
原疾患や合併疾患の治療に用いられている薬物の
投与量や投与スケジュールを確認

降圧薬、抗狭心症薬、抗不整脈薬

抗凝固薬

抗痙攣薬

糖尿病薬

気管支拡張薬
ほとんどの薬物は手術時まで継続(抗凝固薬は止める)
メ モ

心臓手術後、脳梗塞予防以外にも最近では深部静
脈血栓予防に抗凝固薬が使用されている症例が多
い

術前抗凝固薬はヘパリンに変更し、手術6時間前ま
で投与する
アレルギーと薬物反応
不快な反応、非アレルギー性有害反応、副作用と真
のアレルギー反応と区別
1.
2.
3.
4.
抗菌薬:サルファ剤、ペニシリン、セファロスポリンが起こし
やすい
大豆油、卵黄抽出物に対するアレルギーがあれば、プロポ
フォールは使用しない
ハロタンやスキサメトニウムに対するアレルギー歴は悪性
高熱症やハロタン肝炎のリスクを示唆
リドカインなどのアミド型局所麻酔薬に対するアレルギーは
稀、プロカインのようなエステル型はアナフィラキシーをおこ
しうる
アレルギーと薬物反応

異常な薬物反応、副作用と真のアレルギーを区別
周術期に投与される多くの薬物により、不快な効果
(麻薬投与後の悪心・嘔吐、掻痒など)が起こりうる
麻酔歴

過去の麻酔記録をもとに情報を得る
1. 挿管困難はなかったか
2.
3.
4.
5.
6.
挿管に要した時間、気管チューブのサイズ
異常な薬物反応の有無
異常な発熱、循環動態の異常な変動
術中覚醒の有無
覚醒遅延の有無
術後長引く悪心・嘔吐(PONV)
メ モ
術中覚醒のリスクファクター


患者側の因子:
心機能低下
薬剤耐性あるいはベンゾジアゼピン、アルコール、
コカインなどへの依存
気道確保困難、術中覚醒既往
術式
心臓外科、全身麻酔科の帝王切開、外傷、筋弛緩
薬を併用する手術
家族歴

麻酔合併症をおこした家族の病歴を評価
血縁者で、麻酔に対して異常な反応(発熱)を起こし
た方はいらっしゃいますか?
嗜 好


喫煙
喀痰が多い場合は要注意
周術期肺合併症の可能性(無気肺など)
予定手術前の6~8週間の禁煙により、気道過敏性
の改善、術後肺合併症の減少
常習薬物とアルコール
麻薬、ベンゾジアゼピン系薬常用:麻酔薬、術後鎮
痛薬必要量の増加
アルコール禁断症状:重症高血圧、振戦、譫妄、て
んかんを起こしやすく、麻酔必要量の著しい増加
器官ごとの評価
1.
最近の上気道感染症、喘息発作の既往
全身麻酔導入、覚醒時の気管支攣縮(喘息発作)、喉頭痙
攣
2.
冠動脈疾患
手術、麻酔のストレスによる心筋虚血、心不全、場合によ
り心筋梗塞
3.
糖尿病
特に自律神経機能障害を伴う場合、無症候性心筋虚血、
胃不全麻痺、胃食道逆流
顎関節や頸椎の関節炎(滑膜のグルコシル化に起因)によ
る挿管困難
器官ごとの評価
4. 未治療の高血圧
麻酔中の血圧不安定性
左室肥大があると、術後脳卒中、心筋梗塞などの発症頻
度の増加
5. 食道裂孔ヘルニア、幽門狭窄その他消化管通過
障害
誤嚥のリスクを高くする
Ⅱ 身体所見
身体所見








バイタルサイン
頭頸部
前胸部
肺
腹部
四肢
背中
神経学的検査
バイタルサイン

身長、体重
薬物投与量、輸液量および適切な尿量の推定に有用

血圧
左右差に注意.左右差が大きい場合、胸部大動脈やその主
要分岐に病変があることを意味する

脈拍
調律、かん流(強さ)、拍動数の観察

呼吸
安静時の回数、深さ、パターンを観察
頭頸部






最大の開口程度
甲状軟骨‐オトガイ間の長さを計測
抜けそうな歯、抜けた歯のチェック
開口時の咽頭所見(Mallampatiスコア)
頸部の可動域
気管の偏位
前胸部、肺、腹部、四肢

心雑音、ギャロップや心膜摩擦音

喘鳴、ラ音の聴取 呼吸様式 呼吸補助筋の使用

腹部膨満、腫瘤、腹水の存在に注意
→胃内容逆流、換気障害の危険性

四肢筋委縮、筋力低下、末梢かん流不全、チアノー
ゼ、紫斑の存在
Ⅲ 検査所見
検査所見

血液検査

心電図検査

胸部X線写真

呼吸機能検査
血液検査

Ht値、Hb値
麻酔前に必要な最低限のHt値については、一致した見解が
ない
個々の症例で、貧血の原因と持続時間、基礎疾患について
評価

血小板機能
歯肉や小さな傷からの出血の多さ、出血傾向の家族歴から
評価

凝固系検査
出血傾向の病歴、アスピリンや抗凝固薬の服用肝疾患、重
症全身疾患などがある場合
心電図

冠動脈疾患のリスク因子を持つ患者では施行すべ
き

不整脈の安定性の評価

45歳以上の男性と55歳以上の女性で行う

安静時心電図は潜在性の心筋虚血の診断におけ
る感度は低い
胸部X線写真

ルーチンでの施行は推奨されない
→結果が周術期管理に与える可能性は極めて低い

適応として
1.心疾患や呼吸器疾患を有する患者
2.50歳以上でハイリスク手術を予定されている
患者
呼吸機能検査

ルーチンでの施行は推奨されないし、その結果のみ
で耐術能を決めてはいけない

適応として
1.COPDや気管支喘息の重症度評価
2.COPDや心不全を示唆する症状を有する患者
3.肺切除術を行う患者
Ⅳ インフォームドコン
セント
インフォームドコンセント

麻酔計画、別の方法、考えられる合併症について、
一般の人にも理解できる言葉で説明

麻酔管理上必要な行為(気管挿管、人工呼吸、侵
襲的モニタリングなど)は普通は経験しないことなの
で、事前にわかりやすく説明

計画通りにいかない場合、臨床上の状況が変化し
た場合には別の麻酔法へ変更の可能性を説明
麻酔管理に関するリスクを明らかにする

麻酔管理に関するリスク

区域麻酔;頭痛、感染、神経障害、局所の出血、薬物副作
用、十分な麻酔効果が得られない可能性と全
身麻酔へ移行の可能性

全身麻酔;咽頭痛、さ声、歯牙損傷、悪心・嘔吐、アレル
ギー性薬物反応、術中覚醒、心臓、肺その他の
臓器障害、脳梗塞、死亡、術後の挿管・人工呼吸


輸血;発熱、感染性肝炎、HIV感染、溶血反応
血管カニュレーション;末梢神経障害、血管損傷、血胸、気
胸、感染
前投薬
前投薬の目的
1.
不安の除去
2.
気道分泌抑制
3.
有害な自律神経反射の予防
4.
疼痛閾値の上昇(鎮痛)
ベンゾジアゼピン系薬

γ‐アミノ酪酸(GABA)の作用を促進し、不安の治療
に有効
ミダゾラム:1~3mgを筋注あるいは静注
短時間作用性のベンゾジアゼピン系薬
で、優れた健忘作用と鎮静作用をもつ
ロラゼパム:1~2mgを経口投与あるいは静注
より長く続く健忘作用と術後の鎮静作
用をもつ
抗コリン作動薬

気道分泌抑制
主としてベラドンナ薬(抗コリン薬)を使用
ケタミン,バルビツレイト,サクシニルコリンなどを使
用する場合,気道,口腔内分泌が高まるため使用
オピオイド

疼痛閾値の上昇(鎮痛)
骨折などですでに痛みのある場合や麻酔維持の補
助的作用を期待する場合などに適応

患者が強い痛みを持っている場合を除き、前投薬と
しては通常は用いられない
制吐薬

麻酔導入前や手術中に、術後悪心・嘔吐(PONV)
を予防するために投与することがある

PONVのリスク因子には女性、PONVや乗り物酔い
の既往歴、非喫煙者、術後のオピオイド投与など

これらリスク因子を少なくとも二つ持つ場合には、予
防的な投与を考慮する
胃分泌抑制薬

胃内容物の誤嚥のリスクが高い場合に用いる

誤嚥のリスクとは、手術直前の摂食、外傷、腸閉塞、
妊婦、胃の手術歴、腹腔内圧の上昇など

リスク因子がない患者にルーチンに投与することは
推奨されない
麻酔中の諸問題











低血圧
高血圧
不整脈
低酸素症
低体温
高体温
喉頭痙攣・気管支痙攣
誤嚥
心筋虚血
肺塞栓
アナフィラキシー
低血圧

心収縮能、体血管抵抗、静脈還流の低下や不整脈
多くの麻酔薬は用量依存性の直接的な心筋抑制作用があ
る。
麻酔中に用いられる多くの薬物は、体血管抵抗を低下する。
他、脊髄麻酔、硬膜外麻酔、敗血症、アレルギー反応も血管
抵抗低下の原因になる
不十分な静脈還流は、循環血液量減少、下大静脈圧迫、静
脈容量の増加、胸腔内圧の上昇などでおこる
高血圧








不十分な麻酔、低酸素症、高二酸化炭素症等に伴
うカテコールアミン過剰
既存疾患(本態性高血圧、褐色細胞腫)
頭蓋内圧亢進
血管収縮薬
大動脈遮断
β遮断薬中止による反跳性高血圧
膀胱充満
インジゴカルミン色素の使用(α刺激作用)
不整脈 1

洞性徐脈
心拍数60bpm未満の洞調律.
徐脈に伴い、心房や心室の異所性補充収縮、調律が生じ得る
病因:低酸素、内因性心疾患、迷走神経反射、頭蓋内圧亢進
など

洞性頻拍
心拍数が100bpm以上の洞調律.
調律は規則的で160bpmを超すことはまれ.
病因:カテコラミン過剰、痛み、浅麻酔、高CO2、低O2、循環血
液量減少、悪性高熱、褐色細胞腫など
不整脈 2

心ブロック
Ⅰ度房室ブロック:
PR間隔が0.2秒以上に延長したものをさす.
すべての心房刺激が心室に伝えられる
Ⅱ度房室ブロック:
Mobitz Ⅰ型は通常、伝導障害が房室結節に存在場合に生
じ、段階的なPR間隔の延長の結果として、非伝導性のP波
を生じる
Mobitz Ⅱ型は伝導障害が房室結節内かその遠位に存在し、
PR間隔は一定だが、ランダムな非伝導性P波を伴う
Ⅲ度房室ブロックに移行しやすい
Ⅲ度房室ブロック:
His側より遠位の病変に伴う 房室伝導の欠如により特徴づ
けられる.P波は規則的でQRS群とは独立(房室解離)
不整脈 3

上室性頻拍
His束またはその上位に由来
1.心房性期外収縮(APC)
洞結節から次の刺激が到達する以前に、心房内異所性
発火が生じる.P波の形、PR間隔が異なる
2.接合部調律、房室結節調律
P波の消失あるいは異常なP波と正常なQRS群を特徴と
する.虚血性疾患を示唆する場合があるが、正常な患者
にも認める
3.心房細動
350~600bpmの不規則な心房調律、心室の反応は様々
4.心房粗動
250~350bpmの規則的な心房調律、鋸歯状波形が特徴
リウマチ性心疾患、MSに伴ってしばしば認められる
不整脈 4

心室性不整脈
1.心室性期外収縮
次の刺激が到達する前に、心室内異所性発火が生じるこ
とによる.幅広いQRS群を特徴とする.
カテコラミン過剰、低O2、高CO2に伴って認められる.心
筋虚血、ジギタリス中毒や低K血症を意味する場合もある
2.心室頻拍(VT)
心拍数が150~250bpmの幅広いQRS群を伴う頻脈性不
整脈.状態が不安定な場合、心肺蘇生とカルディオバー
ジョンの適応
3.心室細動(VF)
無秩序な心室活動で、無効な心室収縮
除細動と心肺蘇生が必要
低酸素症

組織に対する酸素輸送が、その代謝需要を満たす
うえで不十分な状態
低酸素症
病因:
1.不十分な酸素供給
2.低換気
3.換気血流不均等またはシャント
4.酸素運搬能の低下
5.Hb-酸素解離曲線の左方移動
低酸素症

治療:
1.100%酸素による換気
2.呼吸回路、人工呼吸器のリークチェック
3.気管チューブの閉塞、位置異常のチェック
4.分泌物除去(吸入ガスの加湿・加温、吸引)
5.PEEP
低体温

熱損失の原因(機序)
1.深部領域(心、脳など)から末梢組織(四肢、皮
膚)への熱の再分布 平均体温の維持を伴う深部温低下
2.熱放射 皮膚血流量と露出体表面積に依存
末梢血管の拡張により熱損失が増す
3.蒸発 粘膜やしょう膜の表面、皮膚、肺から水分が蒸発
するにつれて、エネルギーが失われる
露出面積と大気の相対湿度に依存
4.伝導 高温の物体から低温の物体への熱の伝達
露出面積と温度差、熱伝導率に依存
5.対流 移動している気体への熱伝導による損失
手術室内の速い空気流速は著しい熱損失をもたらす
低体温

合併症
1.心血管系 体血管抵抗の上昇、心室性不整脈、心筋
抑制
2.代謝 代謝率低下、組織かん流低下
3.血液 血液粘性上昇、Hb-酸素解離曲線の左方移動、
凝固障害、血小板機能低下
4.神経 脳血流量減少、脳血管抵抗増加、麻酔からの覚
醒遅延、傾眠、錯乱
5.薬物動態 肝血流減少、肝代謝低下、腎血流量とクリ
アランス低下、MAC低下 麻酔必要量の低下
6.シバリング 熱産生を100~300%増加させるが、酸素消費
量を最大500%増加させる
低体温

治療
1.室温の維持と上昇
2.露出表面を覆う 伝導と対流による熱損失を最小限に
3.輸液、輸血の加温
4.低流量半閉鎖循環式麻酔 蒸発による水分損失を減少
5.加温加湿器(人工鼻) 肺からの蒸発により熱損失を
最小限に
6.加温ブランケット ブランケット内を循環する温水からの
熱伝導
7.洗浄液の加温
高体温

2℃/hrまたは0.5℃/15minの体温上昇をさす

高体温とそれに随伴する代謝亢進状態は、酸素消
費量、心仕事量、ブドウ糖需要の増加と代償的分時
換気量増加をもたらす
高体温

病因
1.悪性高熱症 周術期におけるすべての体温上昇に際し
て考慮しなければならない
2.炎症、感染、敗血症 炎症性メディエーターの放出を伴う
3.代謝亢進状態 甲状腺中毒症、褐色細胞腫など
4.視床下部体温調節中枢の障害 無酸素症、浮腫、外傷、
腫瘍による
5.悪性症候群 まれではあるが、フェノチアジンなどの神経
遮断薬服用者は注意
6・交感神経作用薬 MAO阻害薬、コカイン、三環系抗うつ
薬などは代謝亢進をもたらす
高体温

治療
悪性高熱が疑われる場合
・ ダントロレン治療を開始
重度の高体温に対し
・ 氷や冷却用ブランケット、室温低下などで露出
体表面の冷却
・ 冷却した生食で体内洗浄(胃、膀胱、腸)
・ アルコールを皮膚に塗布すると蒸発による熱損
失を促進
喉頭痙攣

浅麻酔時の気道刺激により生じることが最も多い
有害刺激には分泌部や吐物、血液、刺激の強い吸
入麻酔薬、喉頭鏡操作、痛み刺激、浅麻酔時の腹
膜牽引がある

兆候:ヒューヒュー音、喘鳴 重篤例でシーソー様閉
塞性呼吸パターン

治療:100%酸素を投与しながら麻酔深度を深める
刺激を取り除く(吸引、末梢刺激を中止)
持続気道陽圧
少量のスキサメトニウム
気管支痙攣

喫煙者、慢性気管支炎患者以外にも、薬物や輸血
によるアナフィラキシー様反応でもみられる

喉頭痙攣同様、分泌物や気管挿管のような有害刺
激によって惹起される
呼気性の喘鳴がみられる
気道抵抗増大による換気困難
呼気流速低下→エアトラッピング→胸腔内圧上昇→
静脈還流低下→血圧低下


治療:気管チューブ位置チェック、麻酔深度を深める、
薬物治療(β2刺激薬、抗コリン作動薬の吸入、静
注)
誤 嚥

全身麻酔は気道反射を抑制し、誤嚥を生じやすくさ
せる

嘔吐や逆流による胃内容物の誤嚥は、気管支攣縮、
低酸素血症、無気肺、頻呼吸、頻拍の原因になる

症状の重さは誤嚥した胃内容物の量とpHに依存す
る

誤嚥しやすい状態に、胃の流出路狭窄、胃食道逆
流、小腸閉塞、妊娠、重度の肥満、最近の食物摂取
がある
心筋虚血

心筋の酸素供給と消費の不均衡の結果として生じる

臨床的特徴
覚醒時:胸痛、呼吸困難、悪心・嘔吐、発汗、肩、
下顎の痛みなどで発症
全身麻酔下:血行動態の不安定性と心電図変化

心電図変化
1mm以上のST低下、急激なT波逆転は心内膜下虚血
を示唆 ST上昇は、通常貫壁性虚血に伴う
心筋虚血

治療
1.低酸素血症貧血の是正 心筋酸素供給を増加
2.β遮断薬 心拍数と心収縮性を低下させ、酸素消費量を
減少.心拍数減少により拡張時間を延長させ、冠血流量
を増加(心筋酸素供給量増加)
3.ニトログリセリン 静脈拡張により、心室拡張期圧と容積
を減少させ、結果として心筋酸素消費量を減少させる.
側副冠血流量を高め、酸素供給を改善
4.フェニレフリン、ノルアドレナリン 心筋かん流圧を改善する
5.心原性ショックではカテコラミン(陽性変力作用薬)の適応
6. アスピリン投与、ヘパリン治療、血栓溶解療法、PCI、
CABGが必要な場合もある
肺塞栓

血栓や空気、脂肪、羊水による肺血流の閉塞

血栓塞栓症は、その多くが骨盤や下肢の深部静脈
血栓に由来

血栓形成の誘因:
血流停滞、凝固亢進、血管壁異常

合併しやすい状態:
妊娠、外傷、長期臥症、癌、血管炎
肺塞栓

検査所見:
心電図(非重篤例):非特異的な頻拍
(重篤例):右軸偏位、右脚ブロック、
前壁誘導のT波変化
胸部X線写真:肺梗塞を伴わない限り特徴的でない
呼気二酸化炭素分圧低下:広範囲の塞栓
肺血管造影、高解像度胸部CT:確定診断

治療:
術中治療は支持療法のみ、酸素化の改善をはかる
ヘパリン、血栓溶解療法は出血のリスクを鑑みて
重篤例でPCPS、肺塞栓摘出術
アナフィラキシー

アナフィラキシーは生命に危険を及ぼすアレルギー
反応

抗原が肥満細胞や好塩基球の表面上でIgE抗体と
結合することにより惹起され、ケミカルメディエー
ターの放出を生じる

ケミカルメディエーター:ヒスタミン、ロイコトリエン、
キニン、プロスタグランジン、血小板活性化因子

アナフィラキシー様反応は、臨床的に類似するが、
IgEを介さず、抗原に対する先行感作を必要としな
い
アナフィラキシー

臨床的特徴
1.蕁麻疹と潮紅
2.呼吸不全をもたらす気管支攣縮や気道浮腫
3.末梢血管拡張や毛細血管透過性亢進による
低血圧ならびにショック
4.肺水腫
アナフィラキシー

治療
1.循環虚脱がある場合麻酔薬の投与を中止
2.100%酸素を投与
3.低血圧の治療には、血管内容量を増加させる
4.アドレナリン50~100μgを静注
明らかな心血管虚脱時は0.5~1mgを静注 低
血圧が持続する場合持続注入を行う
5.ステロイド(ヒドロコルチゾン250mg~1g、メチルプレドニゾ
ロン1~2g)は、炎症反応を抑制
6.抗ヒスタミン薬は、二次選択治療として有用な場合がある
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術前評価と周術期管理