単純レントゲン撮影機器 の操作は
できなくてもよい
でも胸部レ線の読影はやってね
いくら腱反射を出すのがうまくても
所見の意味がわからなければ無意味
腱反射が出せなくて何が悪い?
各症例における腱反射の意義
50歳女性:3日前から歩きにく
い 5年前に乳癌で乳房切除
25歳女性:数年前から手が震
える。結婚を考えているので。
• どういう鑑別疾患を思い浮
かべ,それぞれの疾患で上
腕二頭筋,上腕三頭筋,橈
骨,膝蓋腱,アキレス腱,
バビンスキ,それぞれの反
射がどういう所見になるか
予想せよ
• どういう鑑別疾患を思い浮
かべ,それぞれの疾患で上
腕二頭筋,上腕三頭筋,橈
骨,膝蓋腱,アキレス腱,
バビンスキ,それぞれの反
射がどういう所見になるか
予想せよ
この質問に答えられなければ,いくら腱反射の出
し方がうまくても,そんな技術に意味はない!
プロとアマチュアの違い
ー診察の優先順位を知っているか?ー
神経内科医はその診察の「不必
要度」を,その場で一瞬にして判
断できる
プロとは,普段から手を抜くことば
かり考えている職人である
なぜ「手抜き」なのか?
「手抜きは悪」という思考停止からの離脱
• たとえば腱反射手抜きの意義
–腱反射を手抜きして初めてわかること
• 腱反射をやらなくても診断は変わらない
• 腱反射をやらなくても治療は変わらない
• 腱反射をやらなくても予後は変わらない
–腱反射をやることのリスク回避
• 腱反射をやったがために診断が迷走
次ぎに何をしたいか?
67歳男性。朝8時、食事中に突然黙り
こくったかと思うと椅子から崩れ落ちる
ように倒れた。救急車で来院。ストレッ
チャーの上で開眼しているが,呼びか
けに対して言葉が出ずにうなづくばかり。
高血圧の既往有り。
タバコ40本,日本酒三合/day
「したくない」ことの数々
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長谷川式・MMSE
Western Aphasia Battery
失行・失認検査
嗅覚機能検査
Rinne Weber
項部硬直・Kernig・Brudzinski,
Lasegue
振動覚検査
診察ができなくて何が悪い!?
• 腱反射が:
– 所見がとれなかった時
– 左右差がなかった時
– 病側で亢進していた時
– 病側で減弱していた時
• 検査と同様、診断も
– 標的疾患によって感度も特異度も異なる
– 脳卒中の急性期と慢性期、筋萎縮性側索硬化症、
ギラン・バレ-、多発筋炎、多発性硬化症・・・
腱反射の技術は二の次でいい
• それよりも想像力を豊かにすること
• 今,目の前の患者で大腿四頭筋反射はどんな意味
があるのかを「想像せよ」
– 左右それぞれの亢進・異常なし・消失の6通りの
パターンのどれが一番可能性が高いのか?二番
目は?ありない選択肢はあるか?あるとしたらそ
れはなぜか?
• それが完璧に答えられなければいくら腱反射がうま
く出せても全く意味がない
• 逆にこの想像力があれば腱反射がめきめき上達す
る
診察手抜きを弁護する
ー「その診察」を手抜きして何が悪い!ー
• 神経診察に自信がない人のために
• 神経内科医による優越性のハラスメントから
守る
• 過剰検査,過剰診断,そして過剰神経診察
– 「その診察」の意義は?:アウトカム評価
– 「その診察」のリスク・ベネフィットバランスは?:
判断を誤って誤診につながるリスクは?
– 「その診察」のタイムパフォーマンスは?:限られ
た時間内にその診察が「必要か?」(上記の要素
を含めて総合的に判断)
手抜きの必要性はわかったけど
では手を抜いて生まれた余裕を
どう活用するの?
好奇心・想像力
そして観察
もう1つ2人に共通しているのは,現代科学とは違う方法をとったことです。いまの
科学では,最初に仮説を立て,それを証明するために何かをするという方法をと
っていますね。しかし彼らは そうではなく,何もないところで何かを見つけようとし
ました。じっと見ていると何か気がつくわけですね。「あれ?」と思って,そこでもっ
と観察を進めるという方法で す。
その点、いまは見るべきところしか見ないんです。例えば何かの値が いくつと数
字で出ると,その情報はそれ以外のものではないわけです。しかし画像というの
は数字で表されるだけではありません から,見ようと思えば何だって見える。それ
だけ情報量があるのに,ほとんどの人は数字として表されるようなものしか見ない
。 要するに自分の知りたいところしか見ていないのです。そうしたら何が表現され
ていても他のものは全部捨てていくわけですよ。
見るべきところはきちんと見なければいけない。しかしそういう意味だけではなく,
関係ないところでも, 見てみると結構面白いことが見えているわけでね。それをど
うやって見逃さないようにするかが大切なのです。見逃しても誰かがどこかで見つ
けると言われればそれまでですが,自分がその誰かになろうと思うかどうかです
よね。ババンス キーやシャルコーの時代は,自分で見つけるしかなかったけれど
も,いまは自分がやらなくても世の中は進んでいきますから。で も「へえ,何でこ
んなことがあるのかな」と思うことが始まりですよ。
二人の共通点と相違点
Jean-Martin Charcot:
1825-1893
Joseph Francois Felix
Babinski:1857-1932
シャルコーという人はどちら
か というとじっと観察する立
場なんですね。例えばシャ
ルコーの書いたものには,
歩行状態がどうだとか,姿
勢がどうだとか,どう いう不
随意運動があるなどの記載
はたくさんありますが,ここ
を叩いたら,あるいはここを
こすったらどうなったとか,
患者の体 に問いかけて観
察する記載は非常に少ない
のです。
ババンスキーのほうはそうでは
なく,両方を非常にはっきり観
察しています。ですから,臨床
的な意味での反射学はババン
ス キーが確立したものだと言
えます。
シャルコーはバビンスキ-反射を
知らなかった
Jean-Martin
Charcot:1825-1893
1896~
Joseph Francois Felix
Babinski:1857-1932
シャルコー/バビンスキ-の業績と反射学
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1868年:多発性硬化症の臨床病理所見
1869年:筋萎縮性側索硬化症を提唱
1870年:普仏戦争(~1871)
1875年:腱反射に関する二つの論文( Erb &
Westphal ; Archiv fur Psychiatrie und
Nervenkrankheiten )
• 1893年:シャルコー死去
• 1896年:バビンスキ-徴候発表
• 1912年:腱および骨反射に関する連続講義
「観察」の奥深さと優先順位
Charcotのように、じっと観察するだけでも
、これだけ奥深い。ならばすぐにBabinskiに
飛びつかずに、まずはCharcotを目指そう
患者さんが教えてくれる
「朝目がさめる。起きて顔を洗う、歯を磨き、
ひげをそる。家族と話しながら朝食をとる。
コーヒーを飲みながら新聞に目を通す。ネクタ
イを締め、洋服を着、クツをはいて出かける。
いつも混んだ電車に乗り、幸い足も踏まれずに
駅におりる。さあ、会社では山積みの仕事だ。
こんな日常のなんでもない生活や動作の、どれ
ひとつをとってみても、脳や神経系の働きなし
にはうまくできないものばかりです。・・・」
(『日常の中の神経学』 より)
43歳の男性:無呼吸を疑われ紹介来院
3ヶ月前から瞼が何となく重く(閉じるまでいかない)睡
眠不足かと思っていた。 まぶたをあげようと努力して
いるので同僚から人相が悪くなったといわれる。左 へ
振り返ったときに一瞬ものが二重に見えることが時々
あり、片目をつぶればはっ きり見える。同じ頃からか
らつばやものが飲み込みにくいと感じる事がありのど
が狭くなった(少し体重が増えたので)と思った。1ヶ
月前から食事(特に量の 多いとき)の後半になると顎
が疲れてうまくかめなくなり時間がかかるようになっ た。
(やすめばもどる)同時にこのころからシャンプーをし
ていると右手が重く なり支えないと頭まであがらなく
なる。(休めば治る)
43歳の男性:無呼吸を疑われ紹介来院
3ヶ月前から瞼が何となく重く(閉じるまでいかない)
睡眠不足かと思っていた。 まぶたをあげようと努力し
ているので同僚から人相が悪くなったといわれる。左
へ振り返ったときに一瞬ものが二重に見えることが
時々あり、片目をつぶればはっ きり見える。同じ頃
からからつばやものが飲み込みにくいと感じる事が
ありのど が狭くなった(少し体重が増えたので)と
思った。1ヶ月前から食事(特に量の 多いとき)の後
半になると顎が疲れてうまくかめなくなり時間がかか
るようになっ た。(やすめばもどる)同時にこのころか
らシャンプーをしていると右手が重く なり支えないと
頭まであがらなくなる。(休めば治る)
問診と診察(観察)
相補的かつ不可分な関係
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•
問診→診察項目を思いつく
診察→問診項目を思いつく
問診→患者さんの生活に思いを馳せる
診察→患者さんの生活に思いを馳せる
• 問診=患者さんの「自己観察記録」を頼りに
観察の範囲(空間・時間の両面で)を広げる
想像力=「観察名人」にな
るかどうか分かれ目は?
目の前の患者の生活・人生に興味・好奇心
が持てるか?
↓
「知りたい」という「欲望」 &
腱反射を手抜きしたという「成功体験」
予診表の主訴:手が震える
70歳女性
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同伴者の有無
呼びかけた時
– 表情とその動き
– こちらを向く首の角速度
– 椅子からの立ち上がり速度
– 方向転換・踏み出し
歩行時
– 頚部の曲がり具合
– 手の振り方の左右差
– 視線・瞬きの頻度
着席時
– 腰を落とす速度
– 表情、顔脂、目やに、よだれ
25歳女性
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歩行:筋力低下、運動失調
体型(痩せ型?長身?)
皮膚がしっとり?
目の輝き
(問診項目を考える)
問診前確率が形成される時点
で、おおよその鑑別診断表が
出来上がり、既に診察(観察)
項目が決まっていることに注意
神経内科医が身近にいない・いる
• 神経内科医が身近にいない場合
– 神経内科医の必要性が確実にわかる
– 「国際標準」の教育環境である
• 神経内科医が身近にいる場合
– 神経内科医を「使える」!
身近にいる・いないは白黒のデジタルではないこと
に注意.時と場所,状況によって,神経内科医のア
クセスはいくらでも変わるし,神経内科医自身のキ
ャラでもaccessibilityはいくらでも変わる.(例:私が
霞ヶ関時代の経験)
神経内科医という生き物
目の前の患者さんで、大腿四頭筋反射が左右それぞ
れの病的亢進・亢進・異常なし・減弱・消失の10通りの
パターンのどれが一番可能性が高いか?二番目に高
いのは?それはなぜか?ありえない選択肢はあるか?
「ありえない選択肢がある」としたらその理由は?etc
救急外来で、患者さんを目の前にして、これらの問い全てに対
して、説明責任を果たせる。
さらにどういう所見だった場合に、鑑別診断の順位がどう変わ
ってくるかを説明できる。
裏を返せば、大腿四頭筋反射をやった場合とやらなかった場
合のRCT試験などしなくても商売ができる。
神経内科医を「観察」する
• 自分は想像力を豊かにすること
• 今,目の前の患者で大腿四頭筋反射はどんな意味
があるのかを「想像せよ」
– 左右それぞれの亢進・異常なし・消失の6通りの
パターンのどれが一番可能性が高いのか?二番
目は?ありない選択肢はあるか?あるとしたらそ
れはなぜか?
• それが完璧に答えられなければいくら腱反射がうま
く出せても全く意味がない
• この想像力があれば神経内科医の診察を本当に面
白く見物できる
実は本質的な問題
“神経診察の必要性”などどうでもいい
• ジェネラリスト vs スペシャリストという“医者都
合分類”の意義は何か?
• 自分は患者さんに対して何ができるのか?
– 脳血管障害の香川さん
– 筋萎縮性側索硬化症の高松さん
– 脊髄小脳変性症の長崎さん
– クロイツフェルト・ヤコブ病の千葉さん
この患者さんに四頭筋反射がどう役立つのか?
Take Home Messages
• 神経学的診察に対する誤解と理解
– 腱反射に代表される「体に働きかける」診察よりも
患者さんの「観察」が重要
– 専門医は問診と観察だけで診断を決める
– 「体に働きかける」診察はあくまで確認作業である
• 問診と診察に対する誤解と理解
– 問診は「患者自身による観察」の聴取である
– だから問診と診察の間に境界線は存在しない
– 問診と診察は常に双方向性に作用して診療の質
を高める
参考サイト
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マッシー池田の神経内科快刀乱麻
講演公演スライド集
病歴から学ぶ神経内科
一般内科医のための神経内科
神経内科の裏道
内科診断学フォトライブラリー
• 神経疾患画像(脳血管障害以外)
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香川大学医学部講義 2015/11/9