医療安全全国共同行動
目標3b.
危険手技の安全な実施
ー中心静脈カテーテル穿刺挿入手技
に関する
安全指針の策定と順守ー
100K活動 チーム カテにゃん
中心静脈カテーテルとは・・・
(CVC:Central venous Catheter)
おもに完全静脈栄養法(TPN)を行う際の
高濃度栄養剤注入を目的としている
臨床現場において
日常的に行われるCVC挿入が
10%もの合併症を伴うままに施行されることは、
「安全な医療の提供」にほど遠い手段である
↓
改善されるべき課題として優先順位は高い
主な合併症
• カテーテル挿入に伴う合併症
• 高濃度ブドウ糖負荷によるアシドーシス
• カテーテル敗血症
手技は、気管・肺・大血管などが集中する
縦隔近傍での操作であるため小さな操作
の違いが生命を脅かす大事故につながる
危険性を秘めている
CVC挿入関連合併症低下に有効とする方法はある
しかし、実際には・・・
広く徹底されているとはいえない。
そこで
実効性のある対策として
3項目が提案された
3つの推奨される対策
1.TPNとCVC留置適応の厳格化
2.安全な穿刺手技などの標準化
3.安全手技の教育体制の構築
推奨される対策は、
優先度や緊急度により
(A)
(B)
必ず実施すること
チャレンジ
に分類されている
1.TPNとCVC留置適応の厳格化(A)
1)適応病態
2)適応外病態
3)リスク評価チェックリストの使用とその対応
2.安全な穿刺手技などの標準化
1)感染防御策の徹底(A)
2)セルジンガーキットの使用(A)
3)モニター機器・緊急資機材の準備(A)
4)多数回穿刺の回避(A)
5)透視下操作(B)
6)超音波診断装置の使用(B)
3.安全手技の教育体制の構築(B)
1)CVC穿刺挿入手技に関する技術研修を
実施する
2)CVC穿刺挿入手技のエキスパートを
認定する
ちなみに、セルジンガー法とは・・・
留置針などで
いったん血管を確実に貫いてから
徐々に針を引き抜いてきて血管内
にきたところで挿入する方法。
それらの使用物品を予めセットした
キットが商品として販売されており、
それらをセルジンガーキットという
当院でも ・・・
「CVC挿入関連合併症防止方針」 を
打ち出し 、実行していくために
100K活動チーム
結成された
カテにゃん
が
現状把握
(2009.5.1~2009.7.31)
TPNとCVC留置適応の厳格化
1.適応病態
2.適応外病態
3.リスク評価チャックリストの使用と
その対応
CVCの適応の現状
16
14
12
10
8
14
6
4
8
2
4
2
0
2
1
CVC挿入リスクの現状
12
10
8
6
10
4
6
2
4
3
3
2
1
0
安全な穿刺手技等の標準化
1.感染防御策の徹底
2.セルジンガーキッドの使用
3.モニター機器・緊急資機材の準備
4.多数回穿刺の回避
5.透視化操作
6.超音波診断装置の使用
感染防御策の徹底
• マキシマルバリアプレコーション(MBP)で
実施することにより、カテーテル関連血流感
染の発生率が低下することが報告されている
マキシマルバリアプレコーションとは・・・
①マスク
②キャップ(頭髪をすべて覆う)
③滅菌グローブ
④滅菌ガウン
⑤大型の滅菌ドレープ
(患者の頭部からつま先まで覆う)
MBPの現状
100%
90%
80%
6
6
6
6
9
2
2
0
2
n=40
70%
11
60%
不明
50%
不適切
40%
32
32
34
適切
32
30%
20
20%
10%
0%
マスク
キャップ
滅菌手袋
滅菌ガウン
覆布
CVC挿入前 医師の手洗いの現状
なし
7
不明
5
n=40
あり
28
セルジンガーキットを使用する
• ガイドワイヤーを用いるセルジンガー法は、
直接穿刺法と比較して穿刺針が細いため傷
害性が小さく、空気栓塞のリスクも少ない
セルジンガー法の現状
不明
6
なし
25
n=40
あり
9
CVCルーメン数の現状
n=40
トリプル
1
ダブル
14
シングル
24
モニター機器・緊急資機材を準備する
• CVC挿入中の患者状態のモニタリングと準備さ
れた場所、あるいは容易にアクセスできる場所
は、有害事象発生時の対処の備えとして奨励さ
れる
①血圧計
②心電図モニター
③パルスオキシメーター
④除細動器
⑤酸素ボンベまたは酸素配管のある場所
⑥救急カート
モニター・緊急資機材の準備の現状
25
20
15
22
10
18
13
14
5
5
0
0
6
多数回の穿刺を避ける
• 多数回の穿刺によって合併症の発生率が増
大するため、試験穿刺・本穿刺ともに3回で
成功しない場合は術者を交代することが奨励
される
CVC穿刺回数の現状
n=40
不明
8
3回未満
19
3回以上
13
透視化で操作する
• ブラインド操作による合併症を防ぐため、ガイ
ドワイヤー、ダイレーター、カテーテルの挿入
はX線透視化で実施することが望ましい。
• 挿入実施場所としては透視室や血管造影室
などが推奨される
超音波ガイド下で穿刺する
• 超音波による穿刺目標静脈の観察は、穿刺
リスクの評価となり、また穿刺に適した体位
の選択につながる。
CVC挿入部位の現状
n=40
内頸
11
鎖骨下
10
鼠径部
8
肘
11
CVC挿入操作の現状
n=40
不明
3
なし
13
透視下
16
超音波下
7
CVC挿入場所の現状
n=40
手術室
8
放射線
科
16
個室
11
総室
5
要因解析
「中心静脈カテーテル挿入時
推奨されている安全な手技方法に
統一されていない」のはなぜか? を
特性要因図 を用いて要因の解析を行った。
人
専門のNsがいない
方法はDrの
いうとおりにし
ている
専門Nsの教育シ
ステムがない
放射線・エコーを使用しない
医師がいる
教育されていない
教育の機会がない
技術習得時に放射線・エ
指導基準がない
コーを使用していなかった
医師の手技が統
一されていない
看護師の技
術が統一して
いない
教育されていない
専門医師認定制
度がない
教育の機会がない
病院としてのマニュアルがない
推奨されている方
法を知らない
救急機器・使用物品の
準備は部署によって違う
医師への研修
制度がない
周辺機器の準備
マニュアルがない
主治医によって
使用する物品が
違う
セルジンガーキット
に統一されていない
教育する人がいない
物
医師の指示で使用
キットが決まる
穿刺技術の標準化されたものが
ない
現場に物品が
揃っていない
のですぐに使
えない
CVC挿入場所が
決まっていない
実施場所がさまざま
マニュアルがない
使用できない
機器がある
CVC挿入が決定してか
ら準備する
見て覚える制度
になっている
セルジンガーキット
があることを知らさ
れていない
周辺機器は院内で
数が限られている
から
医師に助言する
専門医がいない
看護師への研修
制度がない
CVC留置のリスク評価の方法がない
CVC留置適応の基準がない
システム
法中
に心
統静
一脈
さカ
れテ
てー
いテ
なル
い挿
入
時
推
奨
さ
れ
て
い
る
安
全
な
手
技
方
重要要因の検証とカテにゃんの方針
CVC留置適応の基準がない
1.TPNとCVC留置適応の厳格化(A)
1)適応病態
2)適応外病態
3)リスク評価チェックリストの使用とその対応
考察:指針の中の基準に概ね沿っていたが、適応基
準を明文化したものはない。
↓
指針を元にCVC留置適応基準を作成・活用していく
重要要因の検証とカテにゃんの方針
救急機器・使用物品の準備は
部署によってちがう
2.安全な穿刺手技などの標準化
1)感染防御策の徹底(A)
2)セルジンガーキットの使用(A)
3)モニター機器・緊急資機材の準備(A)
考察:件数は少ないものの、マスク・キャップ・滅菌
ガウン・覆布の徹底はされていない
↓
介助者側の準備物品の徹底により、術者の使用
の確率は高まる
重要要因の検証とカテにゃんの方針
考察:現在院内にはセルジンガーキットはダブルルー
メンしかなく、シングルルーメンを使用したい術者に
対応できていない。
またダブルルーメンは感染のリスクが高まる。
値段的にも、シングルルーメンのほうが高くなってお
り、シングルルーメンのセルジンガーキットを使用し
たいと願う術者に対応できにくくなっている。
セルジンガーキットがあることを知らない術者も存在
した。
業者の意見では、もともとCVC留置適応患者はハイリ
スクな患者であり、ダブルルーメンを使用して高度
医療を行わなければならない患者を想定とした値段
設定とされているらしい。
そこで・・・・
↓
値段を克服し、「必ず実施すること」に推奨され
ているセルジンガーキットの使用を定着させ
る
コスト面での問題
感染予防の見地から、
ダブルルーメンよりもシングルルーメンの使用
を推奨していく考えである
使用目的上の問題
重要要因の検証とカテにゃんの方針
考察:モニター機器・緊急資機材の準備につい
ては、徐細動・救急カートなど緊急機材の準
備の不徹底が目立つ。しかし今までは準備し
なければならないというルールがなかった
↓
「必ず実施すること」に推奨されているモニター
機器・緊急資機材の使用を徹底させていく
緊急資機材の台数の問題
重要要因の検証とカテにゃんの方針
CVC留置適応の基準がない
4)多数回穿刺の回避(A)
考察:多数回穿刺によって合併症の発生率は増大する。
これまではルールがなかったので、術者1人に負担がか
かっていた。また、術者があきらめるしか止める方法は
なかった。
↓
試験穿刺・本穿刺ともに3回で成功しない場合は術者を交
代することが推奨されているので
3回ルールを作り周知徹底していく
重要要因の検証とカテにゃんの方針
5)透視下操作(B)
考察:ブラインド操作による合併症を防ぐため、レントゲン透視
下で実施することが望ましい。
しかし、現状は透視室の不足・予約枠の慢性的な空きなし
状況、放射線科の人員不足で透視室・血管造影室の使用
は課題となっている。
↓
チームの力の限界
CVC挿入の実施場所としては、透視室や血管造影室などが推
奨される。
CVC挿入で透視室または血管造影室を利用することの合意を
院内で得るようにしたい。
放射線科だけの問題でなく、病院全体として課題に取り組む姿
勢が求められている。
重要要因の検証とカテにゃんの方針
6)超音波診断装置の使用(B)
考察:術前診断用としての利用は可能である
が、
超音波ガイド下穿刺としての
手技が医師の間でも広まっていない。
そのために訓練が必要となってくる。
↓
指導者の問題
手技指導を研修で行っていく
これまでの問題を振り返ると・・・・
院内の様々な場所で複数の術者・介助者に
よりCVC留置が行われること自体、
穿刺手技の標準化が図れないのではないか
と懸念した。
そこで留置する場所を原則定めることによ
り、同じ介助者が同じ場所で同じ方法を支
援できるのではないかと考えた。
つまり・・・・
介助者を限定し教育することで、
安全な標準化された手技が
確保できると考えた。
また、
場所を限定することで
モニターや緊急機資材、レントゲン・エコー
などの機材の準備の手間が省け、安全
な場所でCVC留置が行えると考える。
重要要因の検証とカテにゃんの方針
教育の機会がない
3.安全手技の教育体制の構築(B)
考察:CVC技術研修コースが存在していないた
め、院内の経験者が中心となってコースを設
定することが必要となる。
↓
研修医を中心に教育活動を行っていく。その後
院内研修に組み入れていく。
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