1
せん妄の問題点
●痛みなど症状評価ができない
●危険行動による事故・自殺
●家族とのコミュニケーションの妨げ、家族のストレス
●患者の意思決定と同意の問題
●医療スタッフの疲弊
Litaker et al., Gen Hosp Psychiatry, 2001
Lawlor et al., Arch Intern Med, 2000
●入院期間の長期化
Inouye et al., N Engl J Med, 1999
Bruera et al., JPSM, 1992
2
せん妄とは
種々の身体疾患・薬剤などによる急性の脳機能不全
せん妄は「意識障害」である
症状: 見当識障害(場所や時間がわからない)
幻覚(誰かがそこにいる : 幻視、声がする : 幻聴)
妄想(殺される : 被害念慮)
焦燥(いらいら)
興奮(ベッドから立ち上がる、点滴の自己抜去)
睡眠覚醒リズムの障害(昼うとうと、夜間は不眠)
など様々な精神症状がみられる
3
せん妄の診断
米国精神医学会の診断基準 (DSM-IV)
A.
意識障害が存在
B.
認知の変化(記憶欠損、失見当識など)
知覚障害(幻覚など)
C.
短期間(数時間-数日)のうちに出現
1日のうちで変動
D.
身体疾患、物質(薬剤、アルコール)などの原因
がある
4
医療者のせん妄の認識
対象 新規に入院した70歳以上の患者(N=797)
方法 看護師によりせん妄の有無を臨床的に評価(隔日)
せん妄の認識率
観察総数(N=2721)
医療者の評価
せん妄あり
(N=239)
せん妄あり
せん妄なし
19 %
81 %
せん妄なし
(N=2482)
4%
96 %
Inouye et al., Arch Intern Med 2001
5
質 問 内 容
1
(5 点)
2
(5 点)
今年は平成何年ですか
今の季節は何ですか
今日は何曜日ですか
今日は何月何日ですか
ここは何県ですか
ここは何市ですか
ここは何病院ですか
ここは何階ですか
ここは何地方ですか (例:関東地方)
得点
せん妄の
スクリーニング
Mini Mental State
Examination
(MMSE)
3
(3 点)
物品名を3個覚えてもらい
直後に被験者に繰り返してもらう
(正解1個につき1点)
4
100 から順に 7を引く
(5 点)
(5 回まで:正解1個につき1点)
11
(1 点)
次の図形を書いてください
30点満点
23 点以下でせん妄
を疑う
6
せん妄の有病率
著者、年
対象
N
Folstein,1991
一般人口
(55歳以上)
810
Bitondo,1995
術後せん妄
2797
(文献レビュー)(26研究)
Derogatis,1983
がん(入院・外来)
Minagawa,1996
終末期(死亡前約2ヶ月)
Lawlor,2000
PCU(入院時)
(累積罹患率)
(死亡6時間前)
有病率
1%
37%
215
4%
93
28%
104
104
52
42%
68%
88%
7
がん患者のせん妄の原因
中枢神経系への直接的侵襲
脳転移、脳炎、髄膜炎
臓器不全による代謝性脳症
肝・腎機能障害、呼吸不全
電解質異常
Ca 、Na、Kの異常
薬剤性
モルヒネ、ステロイド、
抗うつ薬、睡眠薬など
感染症
肺炎など
血液学的異常
貧血
栄養障害
全身性栄養障害(悪液質)
腫瘍随伴症候群
ホルモン産性腫瘍
終末期では多要因であることが多い
Breitbart, Psycho-oncology, 1998
8
がん患者のせん妄の原因
対象: せん妄により神経内科(MSKCC)に紹介されたがん患者140名
原因
Definite
薬剤
4
感染
1
臓器不全
2
脳病変
15
低酸素
8
電解質異常
1
環境
0
放射線の脳照射 0
化学療法
0
手術
0
Probable
14
26
43
15
24
25
2
0
0
0
Possible
11
12
3
3
4
16
1
0
0
0
Contributory 割合(%)
35
7
6
3
7
4
17
11
11
32
64
46
54
36
43
46
20
11
11
32
Tuma et al., Arch Neurol, 2000
9
せん妄の原因 -進行・終末期がん患者Lawlor et al., Arch Intern Med, 2000
対象: 緩和ケア病棟入院後、せん妄が出現したがん患者71名
頻度
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
原因
オピオイド
脱水
代謝異常
低酸素脳症(呼吸器感染症による)
その他の感染症
薬剤(オピオイド以外)
血液学的異常
頭蓋内病変
低酸素脳症(肺がん、転移性肺がんによる)
アルコール等の離脱
進行・終末期であっても49%は改善可能であった
可逆性
高い
高い
低い
低い
低い
高い
ー
ー
低い
ー
10
終末期せん妄の治療可能性
Lawlor PG et al
Arch Intern Med 2000; 160: 786-794
Bruera E et al
J Pain Symptom Manage 1992; 7: 192-195
Pereira J et al
Cancer 1997; 79: 835-842
Morita T et al
J Pain Symptom Manage 2001; 22: 997-1006
対象数
状況
回復率
94
3次PCU
49%
66
3次
33%
87
3次
29%
245
2+3次
20%
終末期であってもせん妄の20-49%が回復する
11
せん妄の治療
A. 医学的管理:
1. 原因の同定と治療
理学的所見、臨床検査、投薬内容の検討
身体的原因の治療、原因薬剤の中止・減薬・変薬
2. 行動の危険性評価・安全性確保
危険物の撤去、頻回の訪床など
米国精神医学会治療ガイドライン
12
進行がんのせん妄の原因の治療可
能性
Lawlor PG
回復のOdds比
Morita T
回復率
薬物
6.7 [1.5-30]
37%
脱水
n.s.
<10%
低酸素
0.32 [0.15-0.70]
<10%
感染症
0.23 [0.08-0.64]
12%
代謝性
0.46 [0.21-1.02]
高カルシウム血症 38%
他
<10%
治療可能性が高い:薬物、高カルシウム血症
低い:低酸素、感染症、肝腎不全
13
B. 環境的・支持的介入:
1. 環境的介入
照明の調整(昼夜のめりはり、夜間の薄明かり)
日付・時間の手がかり(カレンダー、時計を置く)
眼鏡、補聴器の使用
親しみやすい環境を整える
(家族の面会、自宅で使用していたものを置く)
2. オリエンテーションを繰り返しつける
(場所、日付や時間、起きている状況について患者自身が
思い出せるよう手助けをする)
3. 家族への適切な説明
(病態の説明、親しみやすい環境作りをすすめる)
米国精神医学会治療ガイドライン
14
C. 身体的介入:薬物療法
● メジャートランキライザー(第一選択):投与前に心電図の確認
1.意識を低下させずに、幻覚、妄想、興奮などを抑える
2.ハロペリドールが循環・呼吸機能に及ぼす影響が比較的少ないので有用
3.治療初日に、少量頻回投与で一日必要量、効果を推定
4.計2-3A使用しても症状の改善がみられない場合は、鎮静の強い
クロルプロマジンに変更(血圧低下に注意)
5.リスペリドン、クエチアピン、オランザピンも有用
● 睡眠剤 (フルニトラゼパム、ミダゾラムなど)
原則的に緊急避難的な使用等に限る(安易に使用しない)
15
まとめ
• せん妄は様々な精神症状を随伴した意識障害である
• さまざまな薬物、身体状態が原因となる
• 治療は、
A.原因の同定とその治療
B.環境的・支持的介入
C.薬物療法
第一選択薬剤: メジャートランキライザー
• 早期発見・治療が重要
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