財団法人日本医療機能評価機構
EBM研究フォーラム
2004年10月16日
ペイシェントクエスチョンを得る
ための NBM(Narrative
based medicine)の可能性
京都大学大学院医学研究科
社会健康医学系専攻健康情報学分野
中山健夫
診療ガイドラインとは何か?

Clinical practice guidelines are systematically
developed statements to assist practitioner and
patient decisions about appropriate health care for
specific clinical circumstances.
[Clinical Practice Guidelines: Directions for a New
Program, M.J. Field and K.N. Lohr (eds.) Washington,
DC: National Academy Press. 1990;38]
 「特定の臨床状況において、適切な判断を行な
うために、臨床医と患者を支援する目的で系統
的に作成された文書」
診療ガイドライン作成方法の成熟
 誰が、誰のために、何の目的で、診療ガイドラ
インを作るのか?
 各領域の指導的臨床医
→ 臨床疫学者、生物統計学者、図書館員な
どの参加
→ 実地臨床を担うプライマリケア医、患者・
医療消費者の参加
 * その他のエキスパート(医療経済学者、他
の医療専門職、法律家・・・)、Stakeholders
(利害関係者: 関連企業?)
EBMによる診療ガイドライン
の基本構造



臨床上の疑問の明確化
エビデンスの検索・評価
(エビデンス・レベルの決定)
推奨度の決定
3つの「クエッション」
 クリニカル・クエッション
(Clinical Question: CQ)
 ペイシェント・クエッション
(Patient Question: PQ)
 リサーチ・クエッション
(Research Question: RQ)
クリニカル・クエッション
(Clinical Question: CQ)
 医師の視点で挙げられる臨床的疑問。
 例:「入院した小児喘息者(Patient)にステロイ
ド吸入を行なうことで(Intervention)<他の治
療法と比べて Comparison>、在院期間を短
縮できるか?(Outcome)」
 EBMの第1段階「疑問の定式化」に相当し、
“PICO”の要素に沿った形式が基本となる。診
療ガイドライン作成でコアとなる部分。
ペイシェント・クエッション
(Patient Question: PQ)
 患者の視点で挙げられた療養に際する疑問。
 生活上の留意点に関する疑問、治療法に関
する情報を主治医と共有しようとする際に感じ
られる疑問など幅広く含む。
 そのうちのいくつかの項目は、多くの患者が
共通に感じているもので、CQとしては挙げら
れにくいが、医療者と患者の情報共有を進め
るため診療ガイドラインにおいて言及するの
が望ましい場合もある。
リサーチ・クエッション
(Research Question: RQ)
現在、実際に多く行なわれている医学研究に際する
研究者としての疑問。
 EBMへの関心の高まりと共に、患者志向型の臨床
研究、疫学研究の重要性が指摘されているが、現実
には基礎医学的なアプローチで、病態メカニズムの
解明を目指す研究が中心。
 臨床的な意思決定、問題解決に必ずしも直結しない
場合も多い。
 診療ガイドライン作成過程で明確化され、共有された
「必要な(高いレベルの)エビデンスが無い」課題が、
これからの医学研究における有意義なRQとして認
識されていくことが必要。

診療ガイドラインにおけるPQへの注目
 どんなPQを診療ガイドラインで扱うべきか?
 PQを系統的に収集する方法・・・グループイン
タビュー、質問票調査、電話相談などの事例集
約、Web上での情報収集など
 「情報の非対称性」から“Shared Decision
Making”へ
 医療者と患者(+家族、介護者)の情報共有の
基点としての診療ガイドライン

「対話の結節点」 稲葉一人(科学文明研究所・元
大阪地裁判事)
海外の動向:AGREE


診療ガイドライン評価の試み・・・AGREE(Appraisal of
Guidelines for Research & Evaluation)Projectによる6領
域24項目の評価法。
「5.患者の視点や選好は考慮された」
 診療ガイドライン開発にあたって、健康管理に関する患者
の経験と期待に関する情報を知っておかねばならない。
 ガイドライン開発にあたって、患者の視点を知っておくことを
確実にする方法がいくつかある。
 たとえば、開発グループに患者の代表を含める、患者のイ
ンタビューから情報を得る、また、開発グループが患者の
経験に関する文献をレビューする、などである。
 この手順が行われたという証拠がなければならない。
海外の動向:COGS

米国のCOGS (Conference on Guideline
Standardization)からの提案

「16.患者の希望推奨が患者の選択や価値
観に大きく関わるものであった場合の、患者
の希望の扱い方について記載すること。」

Shiffman RN, et al. Standardized reporting of clinical
practice guidelines: a proposal from the Conference on
Guideline Standardization.
Ann Intern Med. 2003;139:493-8.
なぜ「当帰芍薬散」は好まれるのか?

「当帰芍薬散」は,漢方の原典である『金匱要略(きん
きようりゃく)』に記載され,古くより多くの女性に用いら
れてきた漢方薬です.比較的体力が乏しく「冷え症で
貧血の傾向」のある方,疲れやすい方の「月経痛」,
「月経不順」から,「産前産後の障害(貧血,疲労倦怠
等)」,そして「更年期障害」等に用いられています」
(http://www.tsumura.co.jp/kampo/forwomen/touki.htm)

「当帰」・・・帰ってくるのは誰?
なぜナラティブ(物語)を学ぶのか? Why study narrative? - (1)
 「診断的面接」において、ナラティブは、

患者が自身の病を体験する、現象学的な言語形
式である。

医師と患者間の共感と理解を促進する。

意味の構築を助ける。

有益な分析の手がかりや、診断カテゴリーを提供
する可能性がある。

(T. Greenhalgh and B. Hurwitz)
なぜナラティブ(物語)を学ぶのか? Why study narrative? - (2)

「治療の過程」において、ナラティブは、




患者のマネージメントにおける全人的なアプローチを促進
する
それ自体が本質的に治療的あるいは緩和的である。
治療上の新しい選択を示唆したり生み出したりする可能性
がある。
患者や医療従事者に対する「教育」において、ナラ
ティブは、



多くの場合、印象深く忘れ難い。
体験に根拠をおく。
内省を強く促す。
なぜナラティブ(物語)を学ぶのか? Why study narrative? - (3)
 「研究」において、ナラティブは、

患者中心の計画を設定する。

一般に容認されている知恵に挑戦する。

新しい仮説を生み出す。
診療ガイドラインとNBM

診療ガイドラインを作成する時のNBM




NBMの意義を認識しつつ、
PQのPOEM (Patient-Oriented Evidence that Matters)の
リストアップ
個々の患者の個人的体験に深入りする必要は大きくない
→ 手法としては
In-Depth Interview < Focus Group Interview
診療ガイドラインを利用する時のNBM


ガイドラインの「推奨」は臨床家の意思決定の3要素
(Clinical state and circumstances, Research evidence,
Patient preferences and actions, Haynes et al. ACP journal club
2002;136:A13-6)の一つ(に過ぎない)
NBMはPatient preferences and actions を大切にする意
識づけ・スキルを充実させる
患者と主治医の傍らに-

診療ガイドラインは、最新で質の高い情報に基づい
て、より良い医療を提供していくのに役立つ「素材」。

現実の患者さんを(一般論しか述べていない)「診
療ガイドライン」に当てはめるのではない。

患者さんと主治医が、より良い解決策を探っていこ
うとする時、その手引きとして、傍らにあるのが「診
療ガイドライン」。

厚生労働科学研究費補助金
(医療技術評価総合研究事業 2004-6年度)
 「根拠に基づく診療ガイドライン」の適切な作成・
利用・普及に向けた基盤整備に関する研究:患
者・医療消費者の参加推進に向けて

患者・消費者団体とのワークショップと患者アドボケート(メ
ディエーター)育成プログラムの開発
• 海外の情報収集

例 英国・PIU (Patient Involvement Unit), DIPEx(Databese of
Individual Patent's Experience of illness)

継続的な公開フォーラム

診療ガイドライン作成班への患者・消費者参加の試行
日朝
日
新
聞
(
朝
刊
1
面
)
平
成
1
6
年
6
月
1
3
医療を受ける側、提供する側、双方の視点が不可欠
「図説 古代出雲と風土記世界」(瀧音能之編、河出書房新社)から
三木健二先生(大阪国際大学客員教授・京都大学健康情報学分野、
元読売新聞論説委員)のご提供による
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ペイシェントクエスチョンを得るための NBM(Narrative based medicine)の可能性