移植医療:日本と世界の現況
神奈川歯科大学
内科教授 森實敏夫
Toshio Morizane,MD
移植医療
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臓器移植:腎臓、肝臓、心臓の移植
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ヒトや動物の健康な臓器を機能しなくなった臓器と交換
し命を救おうとするもの
腎不全、肝不全、心不全
組織移植:角膜移植、骨髄移植
細胞移植:膵臓ランゲルハンス島細胞の移植、臍
帯血移植、自己血液幹細胞移植、養子免疫療法
臓器移植と人工臓器
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血液透析 ー 人工腎臓:慢性腎不全に対して、血漿をフィ
ルターでろ過してBUNなどを排除する。
人工心臓、人工肝臓、人工心肺 ー 一時的な使用
再生医療:組織再生、Tissue Engineering ‐ 幹細胞 +
Scaffold + 成長因子Growth factorで必要な組織を培養
して作る。骨、歯、肝?本人の細胞を使うことができる。
動物でヒトの臓器を作る?
*胎生幹細胞Embryonal Stem Cellからあらゆる臓器を
作り出す?
臓器移植の歴史-1
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1902年:オーストリアの外科医Ulmannがイヌの腎臓を摘
出し、同じイヌの首に移植する実験を行った
1905年:フランス人(後に米国へ)のCarrelはイヌ、ネコで腎
移植:一時正常に機能するがやがて何らかの生物学的因
子で機能しなくなる→拒絶反応
1906年:フランス人Jaboulayはヒツジ、ブタからヒトへの異
種間腎移植を試みる
1910年:京都大学の山内半作、第11回外科学会で臓器移
植実験を報告
臓器移植の歴史-2
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1936年:ウクライナのVoronoyは急性腎不全患者
を救うため死者から摘出した腎臓を患者の大腿部
に移植したが、36時間後に死亡
1940年代:イギリス(後に米国)Medawarによる移
植免疫拒絶反応の解明
1954年:米国MerrillとMurray、一卵性双生児間の
腎臓移植に成功
臓器移植の歴史ー3
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1956年:新潟大学の楠隆光、井上彦八郎による
腎臓移植の臨床
1961年:英国Calneがアザチオプリン
Azathioprineが実用的な免疫抑制剤であることを
イヌの腎移植で証明
1963年:米国Murrayによってヒトの腎移植でアザ
チオプリンを使用
臓器移植の歴史ー4
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1963年:米国Starzlは胆道閉鎖症幼児で肝移植を行うが
死亡。その後も彼は肝移植を続け1967年400日生存を記
録。1970年代終わりまでにケンブリッジ大のCalneとともに
肝移植の手技を確立
同年肺移植第1例
1964年:千葉大の中山恒明らによる心停止後の肝臓移植
日本第1例
東京大学の木本誠二らによる慢性腎不全に対する腎移植
日本第1例
同年膵移植第1例
臓器移植の歴史ー5
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1967年:米国Starzlが肝移植に初めて成功
南アフリカBarnardによる世界初の心移植。18日間生存
1968年:Barnardの2例目が9ヶ月生存。世界で焼く100例
の心移植が行われるが、拒絶反応で死亡
同年日本で札幌医大の和田寿郎による日本初の心移植
同年ハーバード大学で脳死基準作成
臓器移植の歴史ー6
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1970年:スイスの製薬会社サンド・ファーマ社の社員が採
取したノルウェーの土壌から生えた真菌(カビ)が、シクロス
ポリン(サイクロスポリンA)という物質をつくりだした
1972年:同社研究員BorelはCyclosporin Aが強力な免疫
抑制作用を持つことを発見
1978年:Calneは死体腎移植でCyAを使用。1979年には
死体肝移植でも使用
以後臓器移植の成績が飛躍的に向上する
臓器移植の歴史ー7
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1980年:Starzlは肝臓移植にシクロスポリンとステロイドを
併用し、好成績を得た。スターツルの報告によると、肝臓移
植の1年生存率がアザチオプリンの使用では38%だったの
が、シクロスポリンで78%と、飛躍的に向上した
1980年:Shumwayが心臓移植に使用して、1年生存率が
80%を超える成績を収めた
1983年ごろからシクロスポリンが薬剤として普及し、世界
各地で使われるようになった
現在は日本の藤沢薬品が開発した免疫抑制剤FK506
(Prograf)がシクロスポリンよりも強力な薬として普及してい
る
ドナーとレシピエント
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血液型の一致
HLA(Human Leukocyte Antigen、MHC Major
Histocompatibility Complex主要組織適合抗原と
も呼ばれる)の一致
必ずしも100%一致していなくても可能なことが多
い
HLA class I & class II
Produced
by
Dr Larry
Stern.
HLA class I & class II
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HLA: human leukocyte antigen
MHC major histocompatibility complexとも呼ばれる。
Class Iはほとんどすべての体細胞に表現されている。
A,B,C locus
Class IIはBリンパ球、マクロファージ、樹状細胞など一部の
細胞に表現されている。DR,DQ,DP locus
個人個人で異なるほど多形性ががあり、同じ型を持つ人は
約4-5万人に一人しかいない。一卵性双生児は同一。
HLAが異なると、移植片に対して拒絶反応が起きる。GVH
(graft-versus-host)反応も同様。
米国における移植例数の推移
腎移植
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適応疾患:すべての末期腎不全
腎移植:日本では1996年現在、167,192人が人工透析を
受けている。このうち14,429人が死体腎移植(献腎移植)
を希望して献腎移植希望登録を行なっている。
日本では生体腎移植、死体腎移植あわせて年間700から
1000例施行されている。
米国では年間10,000例、ヨーロッパでは年間12,000例施
行。80-90%が死体腎移植。
肝移植
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適応疾患:先天性胆道閉鎖症(年間発生数120)、先天性
代謝異常症(数十)、原発性胆汁性肝硬変症(500)、原発
性硬化性胆管炎(ごく少数)、劇症肝炎(1,500)、肝硬変
症(年間死亡者4,500)
年間肝移植適応例の2,300人が移植を受けられないため
死亡している
日本では年間120人が肝移植を受けている(外国施行例も
含め)。
米国、ヨーロッパでは年間それぞれ4,000人。
心移植
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拡張型心筋症、虚血性心疾患、その他の疾患のため心臓
機能が荒廃し従来の治療法では治せないか進行を抑えら
れない末期的状態にあり、以下のいずれかの条件を満た
す場合心臓移植が適応となる。
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(ア)長期間またはくり返し入院治療を必要とする心不全
(イ)β遮断薬およびACE阻害薬を含む従来の治療法ではNYHA 3
度ないし4度から改善しない心不全
(ウ)現存するいかなる治療法も無効な致死的重症不整脈を有す
る症例
年齢は60歳未満
ほかの臓器障害を合併していないこと、本人および家族の
心臓移植に対する十分な理解と協力が得られること
心移植施行例数
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日本での年間新規患者発生数は推測で205~
670人(1966年)
移植待機中の1年生存率は47%
米国では年間約23,00例の心移植が行われてい
るが、待機中に約750名が死亡している。
日本人の生存曲線
100
90
80
女性
% Survived
70
60
50
男性
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60 70
Years
80
90
100 110 120
第
18
回
日
本
人
の
生
命
表
よ
り
治療成績:生存率
1年
2年
5年
82%
75%
57%
腎移植(生体腎) *生着率 92%
82%
72%
肝移植(生体部分)(日本)
80%
78%
73%
肝移植(脳死体肝)(ヨー
ロッパ)
73%
67%
62%
心移植(全世界)
80%
73%(3
年)
65%
腎移植(死体腎)*生着率
日本では:法の整備が遅れた
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1990年: 厚生省は「臨時脳死及び臓器移植調査会(脳死
臨調)」を組織
1992年1月22日に「脳死を人の死とすることについて概ね
社会的に受容され合意されている」として、一定の条件下
における脳死体からの臓器移植を認める趣旨の答申が提
出され,これを受けて答申を尊重し本問題に取り組む旨の
方針が閣議決定された。
1992年12月:「脳死及び臓器移植に関する各党協議会
(各党協議会)」が発足し「臓器移植法案(仮称)要項(案)」
がとりまとめられた。
法の制定
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1994年4月:「臓器の移植に関する法律案」が議
員立法の形で第129回通常国会に提出されたが
議決にいたらず、継続審議となった。
1995年6月:衆議員厚生委員会において提案理
由の説明、同月13日には参考人からの意見聴取
が行われた。
平成9年7月16日 法律第104 、「臓器移植に関す
る法律」 成立。
臓器移植に関する法律:25条から構成
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臓器の摘出
第6条
1 医師は、死亡した者が生存中に臓器を移植術に使用
されるために提供する意思を書面により表示している
場合であって、その旨の告知を受けた遺族が当該臓器
の摘出を拒まないとき又は遺族がないときは、この法
律に基づき、移植術に使用されるための臓器を、死体
(脳死した者の身体を含む。以下同じ。)から摘出す
ることができる。
2 前項に規定する「脳死した者の身体」とは、その身
体から移植術に使用されるための臓器が摘出されるこ
ととなる者であって脳幹を含む全脳の機能が不可逆的
に停止するに至ったと判定されたものの身体をいう。
脳死とは
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脳(中枢神経系)=大脳、小脳、中脳、橋、延髄、
脊髄
脳幹=中脳、橋、延髄
脳幹:呼吸、循環などの生命に直結する機能の中
枢。脳幹の機能が失われると呼吸が止まって生存
不可能の状態になる
全脳死:大脳、小脳、脳幹を含む全脳髄の不可逆
的な機能停止。(*全中枢神経死、脳幹死)
脳死と心臓死
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「心臓死、すなわち心拍と呼吸の不可逆的停止は、患者の
全体としての死を意味する」というのが従来の死の概念で
ある
心拍と呼吸が停止しても直ちに体の全細胞が死んでいる
わけではない
同様に、脳死を脳幹機能の不可逆的停止、大脳を含めた
脳全体の機能停止は、脳の全細胞が直ちに死ぬことを意
味するのではない。
脳のあらゆる細胞が死ぬことが脳死というわけではない
脳死になると
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人工呼吸器(レスピレータ)を付けないと呼吸が停
止し、数日で心臓も停止する。最長でも100日。
脳幹を含む全脳の血流が不可逆的に途絶し、脳
が融解壊死に陥る。
植物状態では大脳は機能停止しているが、呼吸を
つかさどる脳幹は機能しているので、呼吸機能、
あるいは循環系のコントロールは、正常、あるいは
正常に近い状態で働いている。栄養を与えれば生
存可能。
脳波
正常
植物状態
脳死状態
脳死の判定ー前提条件と除外例
1.器質的に脳が障害されている
2.深昏睡・無呼吸である
3.脳障害の原因が確実に診断されている
4.適切な治療をもってしても回復不能である
除外例
1.6歳未満の小児
2.薬物中毒、32℃以下の低体温、代謝・内分泌障
害などの症例
脳死判定基準
1.
2.
痛み刺激にも反応しない深昏睡
脳幹の機能を反映する自発呼吸が、完全に停止している
–
3.
4.
人工呼吸器をはずして、無呼吸テストを行う。動脈血の炭酸ガス
分圧が60mmHg以上になっても自発呼吸の出現がなければ、自
発呼吸がないと判断する
瞳孔が固定している
すべての脳幹の反応が消失している。角膜反射など7つ
の脳幹反射の検査を行う。(1) 対光反射の消失2) 角膜反射の消
失3) 毛様脊髄反射の消失4) 眼球頭反射の消失5) 前庭反射の消失6) 咽
頭反射の消失7) 咳反射の消失)
5.
脳波が平坦である
聴性脳幹反射 ABR(auditory brainstem
response)

ヘッドホンでカチカチとクリック音を聴かせると、脳幹が機
能していればそれに反応して脳波が出てくる。
–
–

I波からVII波まであり、I波は聴神経の反応
II波以下は脳幹のいろいろな部位の活動の度合いに応じて機能が
反映される。I波からV波までは、脳幹のどの部位で発生するかが
分かっているが、VI、VII波の由来は定かではない。
脳死者の約70%では、I波からVII波まで全部が消える。残りの約
30%は、I波を残してII波からVII波が消える。
脳死の診断基準に加えて、できるだけ本検査を取り入れる
ことが望ましいとしている。ただし、必須ではない。
他にも、脳血管撮影、超音波ドプラ法などの脳血流を調
べる検査法がある
脳死判定のプロトコール
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1回目の脳死判定→医師2人が確認の署名
6時間以上間隔をおいて


2回目の脳死判定→医師2人が確認の署名
総合判定→1回目と2回目の結果を見て、2人の医師が「確
かに脳死に間違いない」ことを総合判定して署名
延べ6名の医師の署名によって、脳死診断が確定される
脳死者の発生数
その他の
蘇生後
一時性脳病変
6%
2%
その他の
二次性脳疾患 不明
2%
3%
その他の
脳血管障害
8%
脳出血
20%
頭部外傷
29%
くも膜下出血
30%
年間3,000~4,000と推定。厚生省調査によるデータでは1,695例
日本臓器移植ネットワーク
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
1995年4月に(社)日本腎臓移植ネットワーク
1997年10月16日に「臓器の移植に関する法律」
が施行されて以降、全ての臓器を対象とする(社)
日本臓器移植ネットワークに変わる
移植医療を公平で公正にそして円滑に推進するた
めの、日本ではじめての第三者機関
日本臓器移植ネットワークの仕事
1.
臓器移植についての普及・啓発
2.
移植希望者の登録とそのデータベースの維持管
理
コーディネーターの派遣
臓器摘出チームの編成・召集、臓器や検査用血
液の搬送の手配
3.
4.
ドナーカード

脳死後臓器を提供する場合、本人が生前にそれを希望す
ることを書面で残しており、しかも遺族がそれを承諾しなけ
ればならない。
生体臓器移植の問題点と日本の
臓器移植の今後の方向性
ダウンロード

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