※この用紙はFAXカウンターから薬局へ送ってください。
吸入指導依頼書
医師→薬剤師
この「吸入指導依頼書」は、病院・診療所と薬局の間で治療に必要な情報を共有し、吸入療法に役立てる為の
ものです。処方医は必要事項を記入し、調剤薬局で処方箋と本依頼書を提出し吸入指導を受けていただくよ
うご説明下さい。 薬局は、本依頼書に基づき吸入指導を行ってください。その評価内容を吸入指導評価表に
記入し、処方医宛てにFAX送信をお願いします。
医療機関名
担当医師
患者名
【病名】
□喘息
年齢
才
□COPD
性別
男 ・ 女
□その他(
【アレルギー歴】
□あり 〔薬剤:
□アスピリン喘息(NSAIDs喘息)
□なし
)
その他:
【重症度】
□軽症
□中等症
【依頼内容】
□初回指導
□吸入手技
□継続指導 (
回目)
□薬効説明
□吸入治療の重要性
□重症
〕
□最重症
□その他(
)
【連絡事項 (医師→薬剤師) 】
【使用吸入薬】
ステロイド薬
LABA
(長時間作用性
β2刺激薬)
配合剤
( ステロイド + LABA )
(抗コリン +LABA)
SABA
(短時間作用性
β2刺激薬)
抗コリン剤
□ パルミコート
タービュヘイラー
□ セレベント
ディスカス
□ アドエア
ディスカス
□ メプチン
クリックヘラ―
□ スピリーバ
吸入用カプセル
□ フルタイド
ディスカス
□ オンブレス
吸入用カプセル
□ アドエア
エアゾール
□ アイロミール
エアゾール
□ スピリーバ
レスピマット
□ フルタイド
エアゾール
□ シムビコート
タービュヘイラー
□ サルタノール
インヘラー
□ シーブリ
吸入用カプセル
□ キュバール
エアゾール
□ ウルティブロ
吸入用カプセル
□オルベスコ
インヘラー
□レルベア
エリプタ吸入用
□ テルシガン
エロゾル
□ アトロベント
エロゾル
吸入指導評価表
医療
機関
患者
情報
薬剤師→医師
医療機関名
担当医師名
殿
氏名 (病院でのID)
様
指導対象
(ID:
ご本人
)
・
ご家族
薬剤名
【薬効理解評価】
【手技評価】
内容
内容
評価
評価/説明
薬品名
○
△
×
①薬の準備
○
△
×
薬の役割
○
△
×
②息吐き
○
△
×
用法用量
○
△
×
③吸う
○
△
×
うがいの必要
性
○
△
×
保存方法
○
△
×
発作の回数
(過去1ヶ
(評価方法: ○できる
月)
回
△確認が必要
×できない)
□ スペーサ―使用: あり
し
④息止め
○
△
×
⑤後片付け
○
△
×
⑥うがい
○
△
×
月
)
日
【薬剤師コメント】
保険薬局名:
指導薬剤師:
印
な
(TEL:
指導日:
年
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抗コリン剤