☆
Caution
オンライン請求の罠
摘要欄記載の最後の(テ)事項は
何を意味する?????
[スライドショー]をクリック⇒表示メニュー中の[実行]をクリック
⇒マウスをクリック(左)する毎に画面が展開して行きます。
右上の[☆]が表示されると次へ移行します
☆
問題のレセプト記載要領にある摘要欄記載事項
(テ)電子情報処理組織の使用による請求又は
光ディスク等を用いた請求により療養の給付
等の請求を行う保険医療機関については、
点数の算定日
請求する各点数の算定日を記録して請求す
るものとする。ただし、平成24年3月診療分ま
での間は、その記録を省略するものとし、本
通知の各規定により「摘要」欄に算定日を記
載することとされている点数については、各
規定に従い、「摘要」欄に算定日を記載する
こと。
⇒平成24年4月より実施
コンピュータ活用の本質
その前に
☆
コンピュータ処理すれば
後でふれ
⇒何でも便利になるとは限らない。
限らない
ます。
⇒目的を設定するのは人である。
⇒目的外の副産物がある=危険な一面
目的達成するために必要なデータを入力
するのは人である
⇒誤入力(入力ミス)は避けられない後でふれ
ます。
⇒入力データに忠実、正直である。
⇒コンピュータは考えてはくれない。
⇒同じケースで異なる結果を出す。
考えてはくれない
⇒何でも便利になるとは限らない
訂正=改竄(かいざん)
☆
カルテの記載要領を知る者は
カルテの記載要領
電子カルテを否定する。
電子カルテを肯定する者は
カルテの記載要領を知を知らない者
カルテの記載要領
■的確な入力をする=時間がかかる⇒診療時
間の短縮を招く、患者の待ち時間を長くする。
■確定した後に訂正すること=改竄行為、コン
ピュータ処理上同じである。
⇒カルテは手書きがベスト
問題のレセプト記載要領にある摘要欄記載事項
(テ)電子情報処理組織の使用による請求又は
光ディスク等を用いた請求により療養の給付
等の請求を行う保険医療機関については、
■要するに、処置名と処置日を記
点数の算定日
請求する各点数の算定日を記録して請求す
載せよと云う指示である。⇒「単に
るものとする。ただし、平成24年3月診療分ま
大変だ、面倒だと云う問題ではな
での間は、その記録を省略するものとし、本
い」⇒本日の主題である。
通知の各規定により「摘要」欄に算定日を記
載することとされている点数については、各
規定に従い、「摘要」欄に算定日を記載する
こと。
⇒平成24年4月より実施
福祉医療総括請求書に診療日を記載する
様式:愛媛県の事例
診療日に○を付ける指示
☆
国保総括請求書の様式
☆
:愛媛県の事例
請求先の保険者に○付けさせ
その数を書かせる
平均点を書かせる
点数の算定日を記載
算定日
タイムスタンプ
☆
日時
電子情報に対して正確な日時情報を
付与し、その時点での電子データの存在
証明と改ざん証明を行う仕組み、技術。
診療データ(処置)に入力日時が付される
⇒診療日と入力日間の時間差状態で
=追加・削除(修正)、改ざん状態をみて
⇒不正請求と判断し、リストアップ
⇒査定、返還処理前提の個別指導を設定
書き換え、追加、修正を記録
☆
変更とは追加・修正のこと
変更
プログラムを変更するとその日時が記録される。
タイムスタンプの実例
☆
この日時は使用PC内蔵の時計に依存している
5/17のデータを5/24に入力すると
タイムスタンプの設定は
①
☆
②
③
この機能の組み込みには30秒とかからな
③.「=Now()」と6文字書く・・・昨日組込完了
②.日付/時刻型を選択入力⇒
①.入力日時と書き⇒
い
照合から確認措置へ
☆
摘要欄記載内容(各処置の算定日)
送信(請求)データに付随している各処置の
算定日との照合は容易、不一致を確認⇒事
請求時期にデータ入力する形では
例収集⇒[不正請求]=水増し扱い
入力時間差は出ない。
摘要欄に記載させること⇒不一致の判断の
⇒リアルタイム入力を要求して来る
裏付けとする意図あり。
ことも考えられる。
追加行為をデータの入力時刻差(日)で
識別する⇒度合いからブラックリスト作成
☆
対抗策Ⅰ 追加・修正する時は
PCの最右下
にある
表示時刻を
ダブルクリック
年・月のプルダウンメニューに
て年月を診療日に合わせる。
該当日をクリック⇒データ入力
はリアルタイムの形となる。
分・秒まで記録される
対抗策Ⅱ
[手書き]の形を採る⇒届出
⇒オンライン請求回避
レセコンは使用⇒データ転記で
[手書き]レセプトにする。
装う
手書きを装うレセプトを作成する
⇒元の手書きに戻す訳ではない
☆
新手書きレセプト作成支援
☆
①レセプトの[頭書き:保険者番号、記号
番号、患者データ、他]は自動印字
②レセプトの[病名欄・初診日等欄]は
自動印字
③レセプトの[集計欄]は自動印字
[請求内容][摘要欄記載]は転記
転記資料はレセコン機能にて別に作成
転記資料
☆
対抗策・他 平均点を下げるための
レセプトの[集計欄]の意図的修正
⇒高点数レセプトに細工
⇒段階に応じて設定値により数値を意図
的に誤算を行う
⇒2本線にて訂正する。正確値との差は
判っているから訂正容易
⇒レセプトを汚し画像処理を妨害する。
⇒OCRエリアの読み取り対象外となる。
☆
コンピュータ処理の危険な一面
OCRエリアへの印字
保険者番号、請求点数、診療日数
医療機関コード、都道府県コード
等のデータが印字されている。
手書きレセプトには無い欄
仮名、漢字、外字等
⇒コード化されていないデータを0印字にする
レセコン利用者の問題
基盤の未整備
=基盤の未整備。保険者番号が全て8桁化され、
記号・番号がコード化され終わった時には次の
段階に移行、国民総背番号制への道。向っては
いるが、到達はしない、それが日本のレベル。
OCRエリアへの印字①
県コード
負担者番号
☆
レセプトの
最下段の
数字群
保険者番号、医療機関コード、請求点数、
診療実日数、診療年月他が印字されている。
負担割合のデータが無い点が(一部負担金)
これだけのデータから⇒個別指導対象者を
リストアップすることは容易。
OCRエリアへの印字②
保険者番号・・・統一コード化されていない
紙(画像)で行うか、コンピュータで行えるか
医療機関コード⇒診療内容分析(縦覧)は
⇒オンライン請求者については後者(容易)
患者の記号・番号・・・コード化されていない
⇒患者の通院履歴データ取得は不可
社会保障番号制の導入後は可
☆
読み込んだデータから
☆
■年間平均点数の算出
⇒3000点以上をリストアップ
■年間平均実日数の算出
特別会費の計算書のデータをコンピュータ
⇒5以上をリストアップ(最重点データ)
処理すれば会員中から個別指導対象者を
■年間平均窓口徴収額の概算
リストアップすることは容易(実証済み)
⇒1000円以上をリストアップ
⇒[水増し請求]と関連
3項目を数値の大きい順に並べて、上位○○
件を個別指導対象とし⇒100%行政処分可
☆
コンピュータは考えてはくれない
レセコンのチェック機能
保険請求知識がない者はレセコンを
=算定上の疑義を表示、指摘する機能
「返戻されたら直して再提出すれば良
チェック機能を活かせない=
使えない⇒レセコンがあればレセプト
正しい保険請求知識をもって訂正する
い」は過去で通用したこと⇒「査定」の
が出来ると思い込んでいる者は、査
保険請求知識がない⇒ミスレセ
⇒95%(殆ど)間違いのないレセプト完成
時代に移行している状況に危機感を
定(減点)と云う洗礼を受けることにな
⇒残りの5%にはチェック機能の動作不可
プトの山が出来る
持つべきである。今までに増して保険
る。再審査請求の仕方、内容も知らず
⇒非論理的なことにコンピュータは無力
請求知識が必要となっている。
対応に苦労することになる。
⇒自分の目で点検する⇒100%OKとなる
コンピュータは直してくれません。
心配し過ぎ
縦横無尽の情報照合による
患者を特定するには社会保障番号
制度が整備されねばならない
審査の強化⇒査定、監査は
☆
縦割り行政の現状から至
難⇒相当の年月が必要
社会保障番号にて検索
全科の通院履歴情報取得
社会基盤、事務レベルの現
指導監査⇒行政処分
科の特定⇒診療データ分析
状から、実現にはうん十年
かかる=幻想のレベル。
支払基金・国保連合会へ
重複、矛盾、不一致等を抽出
的を絞って手作業も加えて
やる形はある。
保険者間での情報交換
要調査医療機関を特定
☆
保険請求知識が無くてもレセコ
警告!
ンがあればレセプトが出来ると
思い込んでいる愚かな者へ
返戻処理から査定処理に移行している
査定処理への対応は再審査請求になる
再審査請求
減収の憂き目に会うばかりでなく、
不正請求探索の網にかかるカモとなる。
今まで以上に保険請求知識が必要で
あり、それが自分を守ることになる。
完
質問がありましたら、どうぞ
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