ITの視点から
日本の医療を問い直す
日医総研委託研究員
岡田武夫
Information and communication
is
not technical matter
but political issue.
「欧州の電子カルテ オランダ・スコットランド編」より
情報
一般には、森鴎外がクラウゼビッツの戦争
論を訳出するときに「nachricht」の訳語とし
て使ったのが最初、と言われている。
 明治最初期のフランス陸軍の歩兵の演習
軌典の訳書に「情報」という言葉があると
いう。
 「敵情報告」を省略して「情報」にした?

2001/5/19
JMARI
information
inform
form
2001/5/19
JMARI
数字・文字の羅列
1通のメール
データ(data)
情報(information)
データ・アーカイブ
メーリングリスト
知識(intelligence)
2001/5/19
JMARI
医療行為とは?

Dataの収集
– 診察・検査…

Informationの形成
– 診断・評価

Intelligenceの使用
– 治療方針の決定・評価
2001/5/19
JMARI
医療行為とは?

Dataの収集
– 根性の問題

Informationの形成
– 根性と知恵

Intelligence
– 知恵

治療行為
– 根性
2001/5/19
JMARI
EBMとは?

信頼できる証拠(Evidence)を一人ひとりの
医師が自分の目で判断する
– 証拠を批判的に吟味する
– 科学者としての基本的な能力

患者の価値観や希望を十分に聞き取る
– コミュニケーション能力

証拠と患者の価値観や希望を基に「理に
かなった診療」を行う
2001/5/19
JMARI
情報化
検索できる形で
データの集合体を
蓄積する
2001/5/19
JMARI
データ
GOT 20,GPT 22,γGTP 90
1997/05/08
1999/05/17
2000/06/01
2001/05/18
GOT
18
22
19
20
知識
2001/5/19
JMARI
GPT
21
20
25
22
γGTP
48
66
78
90
商売人の視点から
日本の医療を問い直す
2001/5/19
JMARI
お客様は神様です
現金を持っているヤツが一番強い。
 お客様にお金を払ってもらわないと、生活
が成り立たない。
 お金を払うかどうかはお客様の都合。
 お金を払ってもらうために、お客様とこびへ
つらう必要がある。
 それ以外に方法はないのか?

2001/5/19
JMARI
医療の世界のお金の流れ

国民皆保険である
– ほとんどの医療費は、医療保険にまつわるも
のである

保険料負担と自己負担
2001/5/19
JMARI
医療費の割合(経費)
経費
50.3%
0%
2001/5/19
20%
25.2%
40%
60%
JMARI
人件費
材料費
その他
24.5%
80%
100%
制度別の医療費
制度 14.1%10.5%
0.1%
3.5% 18.9%1.1%
0%
2001/5/19
20%
40%
33.3%
60%
4.8%13.7%
80%
JMARI
100%
政管健保
組合健保
船員保険
共済組合
国保
労災他
老人保健給付分
公費負担医療給付
患者負担
医療費の負担割合
負担
24.4%
0%
2001/5/19
20%
7.8%
54.0%
40%
60%
JMARI
13.8%
80%
100%
国庫負担
地方負担
保険料
患者負担など
お金を持っているヤツが
一番偉い

誰が誰にお金を払うのか?
患者
保険者
医療機関
2001/5/19
JMARI
国民
交渉を行うときの鉄則

誰が誰に影響力を持っているか?
– 現物を持っているものが強い
 お金は借りた人のもの
 モノは借りた人のもの

近攻遠交
2001/5/19
JMARI
医療機関の味方は?
お金の流れから見ると「一般国民」
 「患者」は「一般国民の代表」であるが、マ
イナーな勢力に過ぎない。


病院へ来ない人にどうアピールするか?
2001/5/19
JMARI
組織外に情報を流すメリット
組織外の人も組織内の人も同じ「人間」で
ある。
 組織外の人は、潜在的な応援団である。
 組織内にいる人は、組織外の情報(善意
の第三者)をより信頼する傾向がある。

– これらをフルに利用したのが「小泉首相」
2001/5/19
JMARI
本当に出来高払い?
本来の出来高払いは、青天井のはず。
 医療保険の保険料は、給与所得などで決
定される。
 公費投入部分は国や自治体の裁量。
 すなわち、医療費の総枠は、国民所得や
財政によって決定される。
 実質的な「総枠予算制」

2001/5/19
JMARI
本当に出来高払い?(2)
「出来高払い」=「医療機関の言い値が通る
世界」
 すべての医療機関、すべての保険者が、基
本的に同一の点数表を使っているというの
は不思議。
 「出来高払い」ならば、複数の点数表があっ
ても良いのでは?

2001/5/19
JMARI
フリー・アクセス

大病院志向
– ワンストップサービス

コンビニとショッピングセンター・専門店の
使い分け
– コンビニは、身の回りのモノ・緊急避難
– ショッピングセンターは、まとめ買いの出来る
日用品
– 専門店は、趣味のモノ、とっておきのモノ
2001/5/19
JMARI
昔は?
個人商店は、事実上、年中無休・24時間
営業だった。
 事実上、今のコンビニと同じ機能を果たし
ていた。


現在のコンビニの多くは、元をただせば個
人商店
2001/5/19
JMARI
機能分化=点数表の分化
営利企業の目的
利潤を産み続けること
 「続ける」ためには何が必要か?

– 信頼性の確保
– 徹底したリスクマネジメント
– 徹底したリスクコントロール

航空会社の多くは「営利企業」
2001/5/19
JMARI
営利と非営利
「非営利」の意味は果実の「非分配」である
 営利企業は、株主(出資者)のものである。
 営利企業は株主に果実を配当するために
利益を追求する。
 非営利事業の基本条件は、出資者に経済
的な果実を分配しないことであって、利益
や内部留保を生まないことではない。

2001/5/19
JMARI
NPOの経営とガバナンス

株式会社の場合
– 株主総会・取締役(会)・監査役・監査法人
– 開示すべき情報の明示

NPOの場合
– 民法上は、理事以外の規定は曖昧。
– ガバナンス・外部監査・情報開示の面で、株式
会社と同様な体制を整える必要がある。
2001/5/19
JMARI
医療機関はNPO
でなければならない
医療は公益事業である。
 民間が積極的に公益を担う必要がある。

– サービスには民間の自由な発想が必要。
2001/5/19
JMARI
医療費の負担割合
負担
24.4%
0%
2001/5/19
20%
7.8%
54.0%
40%
60%
JMARI
13.8%
80%
100%
国庫負担
地方負担
保険料
患者負担など
医療機関はNPO
でなければならない
特定の個人・法人に果実が分配されてはならな
い。
 果実の分配は、税や公益事業への寄付・出資な
どで行われる必要がある。
 出資者・寄付者に対しては、寄付税制の拡充な
どで報いる必要がある。
 ガバナンス体制の確立・第三者による監査・情報
開示は、社会的認知を得るために必須。

2001/5/19
JMARI
医師会はNPOである
特定の個人・法人に果実が分配されてはならな
い。
 果実の分配は、税や公益事業への寄付・出資な
どで行われる必要がある。
 出資者・寄付者に対しては、寄付税制の拡充な
どで報いる必要がある。
 ガバナンス体制の確立・第三者による監査・情報
開示は、社会的認知を得るために必須。

2001/5/19
JMARI
日医総研はNPO
である必要はない
特定の個人・法人である医師会員・医師会
だけに果実が分配されるべきである。
 医師や医師会は、分配された果実で公益
事業をより効果的に行い、社会に対して果
実を還元できる。
 ガバナンス体制の確立・第三者による監
査・情報開示は、社会的認知を得るために
必須。

2001/5/19
JMARI
診療録とは何か?

「カルテ」をどう書くべきか?
記載方法 POMRを日医も推奨
 POMRは紙媒体では面倒くさい
 なぜなら、POMRは「電子カルテ」を前提
にした方式だから。

– Problem list を Master Table とする Database
2001/5/19
JMARI
診療と情報

診療を行うために必要な情報
– 医学的な情報
– 社会・経済的情報

診療の結果生じた情報
– 診察所見・検査所見・投薬内容…

円滑な医療者・患者関係を作るために必
要な情報
2001/5/19
JMARI
診療録に何を書くのか?
患者の主訴
 各種の計測値

– 身長・体重・体温・血圧・脈拍・…

オーダー情報・指示
– 検査の指示・処方・…

アセスメント
– 客観的・主観的
2001/5/19
JMARI
書かなくても良いのでは?

個人の趣味・性癖

その他、プライバシーに直接関わる情報
– 家族構成
– 自宅での生活状況
2001/5/19
JMARI
紙のメリット・デメリット

一覧性
必要なところを強調する、不必要なところを
隠す、と言ったことが出来ない
 強調や隠蔽が事実を歪める可能性は否定
できない

2001/5/19
JMARI
紙のデメリット

一度に一ヶ所にしか存在できない
– 真正性を主張する場合は有利
多人数による共同作業には不向き
 多人数が情報を共有するためには、場所
や時間を共有する必要がある。

2001/5/19
JMARI
電子カルテを使った医療

コンピュータ=石頭計算機
– 融通が利かない点をどう活用するか?

医療のワークフローの徹底的な見直し
– 従来通りのやり方を踏襲する必要はない。
– 電子カルテは、紙カルテの代替物ではない。
2001/5/19
JMARI
工程管理・品質管理

最低レベルの引き上げ
– つまらない見落としの排除
– 頼れるアドバイザが必要

セーフティネットの確立
ベテランにはベテランらしい医療を
 初心者にはベテランの知恵を

2001/5/19
JMARI
航空機の運航
定期航空会社は、スケジュール通りに航
空機を飛ばす。
 気象データの入手経路

–
–
–
–
–
2001/5/19
気象庁のデータ(天気図)
飛行場や気象観測施設のデータ
飛行場の気象レーダ
気象衛星
パイロットレポート
JMARI
航空機の運航2

ディスパッチャー
– フライトプランの作成

パイロット
– 実際に航空機を運航する

ディスパッチャーとパイロットの意見が一致
しない場合、航空機は出発できない。
2001/5/19
JMARI
ブリーフィング

ディスパッチ・ブリーフィング
– コックピットクルーとディスパッチャー

キャビン・ブリーフィング
– キャビンクルー

合同ブリーフィング
– コックピットクルーとキャビンクルー

デ・ブリーフィング
2001/5/19
JMARI
電子カルテの必要性

アシスタントとしてのコンピュータ
– 備忘録・注意喚起・参考書
– ログブック(業務日誌)

診療の工程管理
– 見落としの排除
– Negative data の重要性
 本当になかったのか?
 見落としただけなのか?
2001/5/19
JMARI
現在の医療の欠陥?
「実施」の確認の欠如
 医師は指示するだけでよいのか?

– 実施状況の確認
– 実施後の変化の確認
医師の業務とは何か?
 権限と権限委譲のルール

– 看護婦の業務は? 薬剤師の業務は?
– コメディカルの業務は?
2001/5/19
JMARI
電子カルテの役割

状況の監視と確認
– その場にいる必要がない

委譲した権限の管理ツール
2001/5/19
JMARI
ITにはお金がかかる

コンビニエンスストアは、なぜ値引きをしな
いのか?
情報インフラと配送システムの維持管理に
かかる莫大な経費
 他品種少量展開・個別配送の宿命か?

2001/5/19
JMARI
医療の情報化の
経費を誰が払うのか?

社会サービスの一環としての医療を支える
システム

医療機関が連携するためのシステム

他と差別化するためのシステム
2001/5/19
JMARI
ORCA(仮称)とは?
医療機関にネットワークを
 医療機関(特に診療所)にとってメリットの
あるシステムは何か?
 レセコンを使わない医療機関は無かろう

– レセコンの費用の問題

ネットワークを介してサポートするタイプの
レセコンを開発
2001/5/19
JMARI
ORCA(仮称)のめざすもの

情報システムにおける主導権の確保
– システムを作ることが目的ではない
– 実例を示すためにシステムを作る

医療機関間の情報交換の促進
– 実のある病診連携・診診連携をするために
– 交換方法の提案
– データの共有や二次利用はその先にある話
2001/5/19
JMARI
ORCA(仮称)の究極の目的?

ORCAが不要となること
医師主導で円滑な情報交換を可能とする
システムが存在していればよい
 そう言うシステムが、複数存在していれば
なお良い
 ORCAがその一つである必要はない

2001/5/19
JMARI
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