麻酔と鎮痛
7月セミナー
第1回
全身麻酔法に対する最近の考え方の変化についての、
ヒト麻酔科医と獣医師との意見交換

曽我動物病院
麻酔科指導医
曽我武久 2008.7
全身麻酔に関する考え方が、
以前(10年位前)と変わってきまし
たか。
投与薬物の違いだけでなく。

主に使用している揮発性麻酔薬(イソ
フルレン、セボフルレン)を従来の全
身麻酔薬の概念でまだみていますか。
静脈麻酔薬は、ケタラール、プロポフォール、
ドルミカム、その他?
 静脈麻酔薬の役割は? 強鎮静、
導入(挿管可能まで?)
麻酔維持

イソフルレン、セボフルレンは、
ハロセンよりはるかに鎮痛作用が弱い
のですが。
笑気、ケタラールを使わないとさらに
弱い。
 その弱さと周術期の鎮痛を認識して
麻酔の考え方に違いが出ましたか。

麻酔の主体となる薬剤は どれですか
 全身麻酔とは。
 麻酔計画の中での鎮痛の比重は
 手術中に 鎮痛が不十分だと感じたら
どうしますか

適切な麻酔深度?達成とは
動かない?
 意識消失?
 有害刺激の抑制(生理的反応正常内維持)?
循環パラメータが指標?
麻酔薬の交感神経系抑制と鎮静鎮痛の関係
循環作動薬使用時には?

通常の吸入麻酔薬濃度を維持できれば?
麻酔深度という言葉は、死語??
(全身)麻酔の目的は
無意識
 無痛
 筋弛緩

ストレス反応抑制(有害反射の除去)
(不動化)
ヒトでは、気管内挿菅時に筋弛緩薬使用
全身麻酔の主体となる吸入麻酔の変遷
臓器障害少ない、覚醒速い
(鎮痛作用少ない)
単一の薬物ですべての目的を得るのは
なっている
難しく
全身麻酔の調節は
特に留意している目的、目標がありますか?
 ストレス反応の抑制とは、なんでしょう。
疼痛にに対する交感神経活動抑制?
 動かなくて、血圧が維持できていて、自発呼
吸がなくならなければ、麻酔としてOK?


術後管理のことを考えて麻酔していますか。

麻酔の調節は、気化器のダイアルを動
かすこと?
意識状態をモニタできれば、鎮痛だけ
別の尺度でコントロールできる?
別々の到達目標達成を意識する麻酔法へ
バランス麻酔の考え方
動物での麻酔中の意識に関して?
ヒト:脳波(BISモニタなど)
鎮痛に使う薬剤は?
オピオイド中心?
どの種類のオピオイドを
どのように使いわけていますか
術中鎮痛の重要性は
無意識なら または動かなければいいのか
 鎮痛が全身麻酔の最大の目的?
ヒトの大人では、伝達麻酔で手術は可能
 術後疼痛への影響 ワインドアップ
ストレス反応の抑制
術後の経過に影響が大きい?
 心理的障害後遺症?の回避

ヒト??の麻酔法に対する手法が
大幅に変わってきた


(ハロセンから)
イソフルレン セボフルレン
価格、心と呼吸への影響
鎮痛作用への重視
 笑気の使用の激減

トレンドと新鎮痛薬
空気で代用(設備が必要だが)
術後鎮痛への意識
 痛みなく覚醒し 術中から術後へシームレスに
 オピオイドへの意識の変化と使用量の増加
 プロポフォールの使用頻度増加 利点 欠点

最近の麻酔法のトレンド?
エンドポイント(目的別)指向型麻酔
バランス麻酔
 鎮痛の重視とオピオイドの多用
薬物以外の鎮痛法の評価増?
 全静脈麻酔(TIVA)の増加?
 脳波モニタ 術中覚醒の防止
 超短時間型蓄積しないオピオイド

鎮痛重視の全身麻酔?
利点:鎮静作用薬(イソフルレンなど?)が、少なく
てすむので、覚醒がさらに速い。
術中覚醒の問題性は、ヒトより少ない?
十分な鎮痛が、鎮痛薬で得られていれば、鎮痛作
用の弱い鎮静作用主体の麻酔薬を多量に使う
必要がなくなる。
脳波モニタの研究結果から、手術中の過鎮静時間
が1年以内の死亡率に関連しているとの報告が
あった。(ヒトで)
死亡率に相関したのは、男性、BMI小さい、
高齢、重篤な合併症、BIS45%以下の時間。
BISモニタとは?
ヒトにしか使えないが
「BISモニタ」=「脳波」+「BIS値」を表示
「BIS値」=“催眠レベル”を表示
「BIS値」=“0~100” のスケールで表示
BISセンサ
EEG BIS日本光電より資料提供
15:13:58
15:12:12
15:10:28
15:08:43
15:06:58
15:05:13
15:03:28
15:01:43
14:59:58
14:58:13
14:56:28
B32U02
14:54:43
14:52:58
30
14:51:13
10557008
14:49:28
Prop. Bolus
55mg
14:47:43
40
14:45:58
14:44:13
14:42:28
80
14:40:43
90
14:38:58
20
14:37:13
14:35:28
14:33:43
ケタミンの影響
日本光電より資料提供
EMGLOW01
100
80
LOR
N2O on
70
70
60
60
50
50
Ketamine
bolus 55 mg
40
Prop infusion
10mg/kg/hr
30
10
0
20
左右どちらでもOK!
BISセンサ
日本光電より資料提供
トゲトゲ
インピーダンス
が素早く落ちる
ように工夫され
た特殊な構造!
1-3・1-4の2チャ
ンネルからEEG
を導出していま
す。合計で
15kΩ以下でイ
ンピーダンス
チェックをパス
します。
手術麻酔中の鎮痛評価

生理学的評価によるしかない 現在でも
急性疼痛に対する即時的反応
交感神経ー副腎反応
循環系、呼吸、瞳孔、体動
手術などによる短期間の侵害刺激に
対する反応
オピオイドの効果器濃度を予測するシュミレーション
ソフトを利用して 投与量、速度を決めるやり方も
(ヒトで)
 生理学的反応 疼痛の強さに関係なく時間と
ともに低減していく傾向
術後で注意
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