愛知県統一がん地域連携パス
プロジェクト
~がんの地域連携確立にむけて~
院内体制の整備について
H18年度
がん診療連携拠点病院の指定要件
がん診療連携拠点病院の整備について
平成20年3月1日厚生労働省健康局長通知(健発第0301001号)
1 診療体制
(1)診療機能
[1] 集学的治療の提供体制
標準的治療等の提供、集学的治療、及び緩和ケア、クリティカルパ
ス、キャンサーボード
[2] 化学療法の提供体制
急変時等の緊急入院、化学療法のレジメン管理
[3] 緩和ケアの提供体制
緩和ケアチーム、緩和ケア外来、チームカンファレンス、情報提供、
退院後の緩和ケア、相談窓口、地域の医療機関と連携協力体制
[4] 病病連携・病診連携の協力体制
地域の医療機関から受入れ・紹介、診断、治療の連携協力体制、地
域連携クリティカルパス (H24年4月1日より施行)、退院時共同診
療計画の作成
[5] セカンドオピニオンの提示体制
あいちのがん対策推進計画(H19)
地域連携パスとは
がん診療連携拠点病院と地域の医療機関等が作
成する診療役割分担表、共同診療計画表及び患
者用診療計画表から構成されるがん患者に対する
診療の全体像を体系化した表をいう。
厚労省 がん診療連携拠点病院の整備に関する指針(定義の抜粋)
第1段階として「統一パス」を活用する
愛知県の取り組み
連携協議会の目標
• がん患者さんの療養と生活の質を高めるた
めに、「地域完結型のがん医療提供体制」を
確立する。
• その一つの方法として、地域連携パスを活用
する。
愛知県がん診療連携協議会(県がんセンター中央病院)
〔部会名〕
研修計画部会
〔担当拠点病院名〕
名古屋大学医学部附属病院、国病機構名古屋医療センター
名古屋第二赤十字病院
診療体制の情報交換部会
小牧市民病院、安城更生病院
名古屋第一赤十字病院
院内がん登録部会
豊田厚生病院、公立陶生病院
名古屋市立大学病院
地域連携クリティカルパス部会
社会保険中京病院 、豊橋市民病院
海南病院、一宮市立市民病院
今回導入の地域連携パスの概要
• 目的;
– がん患者さんに「かかりつけ医」をもってもらう。
– 地域で情報共有するための拠点病院の院内組
織とネットワーク作りのきっかけとする。
• 方法;
– 将来の発展のため、愛知県統一パスとする。
– 臨床決断の機会が少なく、関係者が同意しやす
い医療プロセスを選ぶ。
がん診療連携拠点病院の使命
部会のWGが、統一パスを開発
領域
肺がん
胃がん
大腸がん
肝がん
乳がん
統一パスの開発状況
作成中
ひな型パス完成
ひな型パス完成
ひな型パス完成
ひな型パス完成
肝臓がん(慢性肝炎/代償性肝硬変)地域連携パス(医療者用)
4
4
2
患者名: 様
病 院:
担当医 (
電話:
)
診療所名:
担当医 (
電話:
)
基礎疾患
□B型慢性肝炎/肝硬変
□C型慢性肝炎/肝硬変
□非B非C肝硬変
試行病院数
合併症
□高血圧 □糖尿病 □
データ記入用紙 (役立てよう検査データ!)
紹介時のC hild P ugh S core
□A
□B
□C
紹介時
紹介時の治療歴
□手術
□ラジオ波焼灼術
□エタノール局注
□TAC E
□
□
西暦
( 月/ 日)
診療所における日常診療
(
紹介時
病院外来
3ヵ月後
年
病院外来
6ヵ月後
年
病院外来
9ヵ月後
年
20 年 月 日
/
/
肝がんの予後改善
注)
3にある症状、およびデータ異常が認められた場合、担当病院地域連携室に連絡
目標
連携、連絡
教育・
指導
投薬
) 病院外来
/
病院外来
1年後
年
/
病院外来
1年3ヵ月後
年
/
□治療スケジュール説明
□患者様用パス説明
服薬指導(
薬剤師から)
C heck
処方
注射
□投薬について連携医への確認
□併用薬チェック
□肝庇護薬
□核酸アナログ製剤
□強ミノ
□インターフェロン
検査・
測定 血圧
体重
意識レベル
便秘
浮腫
腹水
黄疸
検査
採血(一般・
肝機能)
腫瘍マーカー(
A FP ,P IV KA Ⅱ)
血糖 or H bA 1c
腹部超音波
□(
3ヶ月に1回)
(場合によってはC T or M R I)
dynam ic C T
□(
6ヶ月に1回)
or dynam ic M R I
□(
6ヶ月に1回)
胸部X-P or 胸部C T
上部消化管内視鏡検査
アウトカム 患者状態
知識・
教育
□1ヶ月毎
□1ヶ月毎
□6ヶ月毎
□
□
□
□(
12ヶ月に1回)
肝機能が維持でき、がんがコントロールできる
肝がん、肝硬変(
慢性肝炎)
の病態を理解し、通院することができる
日常生活の注意点が理解できている
□
□
2 0 2
3
注)
1・
・
・
適応患者 :
肝がん治療(
手術・
ラジオ波・
TA C E)
後で腫瘍コントロールが出来ている慢性肝炎および代償性肝硬変患
注)
2・
・
・
本パスは紙面の関係から2年後までとしてあるが、特に期限を設けているわけではない
注)
3・
・
・
急な体重減少または体重増加、腹水増加、黄疸増強、意識障害、腫瘍マーカー上昇、その他のデータの急激な異常(
バリアンス)
注)
4・
・
・
毎月の採血項目(
W B C ,R B C ,H b,H t,P lt,N a,K,C l,C a,TP ,A lb,A ST,A LT,A lp,LD H ,T.bil,B U N ,C re,P T,H P T)+ □H B V R N A / □H C V R N A また糖尿病の合併がなくとも半年に一度は 血糖 or H bA 1c
注)
5・
・
・
採血腫瘍マーカーはA FP とP IV KA Ⅱ (
ワーファリン服用患者はP IV KA Ⅱは不要)
画像
備考
5
)
( /
) ( /
) ( /
) ( /
) ( /
)
( 黒色便
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
腹水
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
黄疸
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
浮腫
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
はばたき振戦
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
倦怠感
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
不眠
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
( + , - )
A lb
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
T .B il
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
A S T /A L T
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
AFP
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
PIVKA2
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
kg )
( kg )
( kg )
( kg )
腹部US
異常 ( + , - )
異常(+,-)
腹部CT/M R
異常 ( + , - )
異常(+,-)
胸部X -P /CT
異常 ( + , - )
胃内視鏡
異常 ( + , - )
□
□
4
体重
□
□
( /
1ヶ月後
年
特記事項
( kg )
( kg )
地域連携パス 病院ごとの対応
愛知県がん診療連携協議会
地域連携パス部会
5つのWG
各拠点病院
統一地域連携
パスを提供
地域医師会や
地域の施設に
呼びかけ
開始登録
バリアンス情報
地域ネットワークを
形成
患者さんに
適応開始
ネットワーク会議で
研修・調整・修正
統合
愛知県
全県ネットワーク
今後の業務と院内組織の必要性
1. ネットワークの構築
1.アンケートの実施
2.ネットワーク施設の確保
3.ネットワーク活動の推進、支援、活性化
2. パス運用の支援と推進
1.広報と患者のリクルート
2.パス運用に関するコーディネート
3.データ収集と整理
3. 部会・拠点病院間の連絡
ネットワークの構築
「統一アンケート」の実施
各拠点病院が、地域内の施設を対象に、
統一アンケートを実施する。
ネットワーク会議
患者へのパス適用の支援
• 院内での患者や家族への広報活動
• 対象患者への説明と同意の取得
• 患者(および家族)、病院主治医、かかりつけ
医の3者間のコーディネート。
• パスを構成する書類の作成。
• 受診予約、検査予約、入院調整等。
• 患者の不安解消。
連携パス共同開発・普及の体制
愛知県の場合は?
• 愛知県医師会
• 愛知県がん診療連携協議会
働きかけ
関連組織・施設等
• 愛知県がん地域連携パス研究会?
・愛知連携パスコーディネーターネットワーク?
地域連携パスの開発と円滑な運用
院内組織の役割と担当者の一例
1. がん診療機能全体の責任者;
がん診療担当副院長等
2. 地域の人材資源に関する情報に詳しく、働きかけもできる人;
地域連携室課長等
3. 地域の医療者と日常的に共同作業を行っている人;
地域の医療に携わる看護師、ケースワーカー等
4. プロジェクトマネージャー(記録、院内での連絡、段取り、調達
、予算、会計等を担当);
庶務課職員、がん登録担当診療情報管理士等
5. がんの外来診療や患者心理に詳しい人;
外来看護師、薬剤師等
ダウンロード

愛知県がん診療連携協議会