記入様式 1
№
発
達
支
援
家
族
支
援
地
域
連
携
発達ニーズ・意向等
の把握
課題の整理表
初期状態の評価
(利用者の状況
・環境の状況)
グループ
利用者名
支援者の気になること
・推測できること
(事例の強み・可能性)
さん
解決すべき課題
個別支援計画
記入様式 2
利用者名
○到達目標
グループ
作成年月日:
年
月
日
長期(内容、期間等)
短期(内容、期間等)
○具体的な到達目標及び支援計画等
具体的な
到達目標
項 目
支援内容
(内容・留意点等)
支援期間
(頻度・時間・期間等)
サービス提供機関
(提供者・担当者等)
優先
順位
総合的な支援方針
平成
年
月
日
利用者氏名
印
サービス管理責任者
印
2
(参考様式)
個別支援計画の中間評価
利用者名
到達目標
達成状況の評価
1
達成 ほぼ達成 未達成
2
達成 ほぼ達成 未達成
3
達成 ほぼ達成 未達成
4
達成 ほぼ達成 未達成
5
達成 ほぼ達成 未達成
6
達成 ほぼ達成 未達成
達成されない原因の分析
今後の対応(支援内容・方法の変更等)
3
(参考様式)
中間評価のための確認表
中間時の評価等
(1)当初目標の達成状況とそれに要した期間
(2)次のステップとして本人、保護者が希望する生活等とその後の実際
①
本人、保護者の希望
②
評価時の実際の生活状況
(3)サービス提供事業者との連携状況
4
個別支援計画
記入様式 3
利用者名
○到達目標
グループ
作成年月日:
年
月
日
長期(内容、期間等)
短期(内容、期間等)
○具体的な到達目標及び支援計画等
具体的な
到達目標
項 目
支援内容
(内容・留意点等)
支援期間
(頻度・時間・期間等)
サービス提供機関
(提供者・担当者等)
優先
順位
総合的な支援方針
平成
年
月
日
利用者氏名
印
サービス管理責任者
印
5
記入様式 4
ふり返りシート
(1)サービス(支援プロセス)編・・・自分の事業所であったら、この事例にどう取り組むか? 何が課題か?
(2)マネジメント編・・・サービス管理者として、この事例にどう取り組むか? 何が課題か?
6
記入様式 5
サービス管理責任者の役割(まとめ)
グループ
サービス管理責任者の
事項
備考
留意すべき視点
具体的役割
支援過程
相談~計画~
モニタリング~
再計画~終結
研修
会議運営
連絡調整
その他
7
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