診療録データの臨床研究利用
のための仕組み
~入力システム~
大阪大学医学部附属病院
医療情報部 藤井歩美
文書システムについて
電子カルテの「文書」から登録。
 Microsoft Wordを使用。
 使用文書 約100件

 退院時サマリ
 各科検査レポート
 紹介状
 入退院関係
 保健福祉関係
 院内がん登録
etc.
テンプレートの埋め込み
文書の所定位置をダブルクリックすると、ダイ
ナミックテンプレートが立ち上がる。
 1対1、1対n が可能。
 自然言語で出力。
 データベースに格納。

病棟
地域福祉ネットワーク部
他施設へ
文書電子台帳で把握
※ワードは二次利用しやすい。
レイアウトもきれい。
退院時サマリ
診療録管理体制加算の算定条件、病院機能
評価認定条件に退院時サマリ作成率100%
が求められている
多くの病院で、未作成への対応が問題に
<未作成の理由>
忙しいから?
頭の中に入っているから?
書き方に迷う(統一性がない)から?
データ収集は別に行っているから?
従来の紙サマリ
患者情報の手書きに
時間を取られる
自由記載欄が大きす
ぎて、記載内容に
統一性がなくなる
患者基本情報等
の自動取得
テンプレート入力によ
る記載内容の誘導
臨床研究用データ収集
サマリ
+
従
来
ファイルメーカー等
医局サーバ
テ
ン
プ
レ
ー
ト
使
用
電子カルテ
DWH
電子カルテ
診療科・部門別利用率
上位
依頼科
利用率
1
循環器内科
25.5%
2
小児科
17.6%
3
腎臓内科
7.2%
3
看護部
7.2%
5
神経内科
6.5%
5
産婦人科
6.5%
7
消化器内科
5.2%
7
泌尿器科
5.2%
9
栄養部
4.6%
10
放射線科
3.3%



科別テンプレート数約150件
(2008.4.22現在)
上位4部門で5割強を占める
31部門中、4割が0件
全診療科・部門への宣伝
不足?
元データ受渡し方法




医療情報部へ来訪
病歴委員会等で手渡し
メールのみ
院内便
…
…
…
…
8割
1割
0.5割
0.5割
※テンプレート作成までの流れ、テンプレート入力方
法、文書電子台帳の使用方法、文書データ抽出方法
等の説明が必要なため、1回目は医療情報部に来て
もらうことが多い
⇒ 2回目以降はメールのみが9割
診療科から受け取る元データ媒体




紙
ワード
エクセル
ファイルメーカ
…
…
…
…
5割
3割
1割
1割
※ 医局での既存のデータベースはファイルメーカが圧
倒的に多いが、 項目や選択値のみCSVに出力する方
法が知られていないため、入力画面を印刷して渡される
ことが多い。
ダイナミックテンプレート作成

担当者
 医療情報部所属の診療情報管理士(医療情報技
師資格有)

2名
作成時間
 1テンプレート約2時間
テンプレートを埋め込むワード作成
退院時サマリは院内標準版を元に、診療科
オリジナルを作成
 電子カルテから自動取得できるデータ(患者
基本情報)の取り込み設定をする

電子カルテへのアップロード

テンプレート
 「経過記録」へのアップロードはリアルタイム配信
 診療情報管理士が行う

テンプレートとワードの紐付け
 ベンダー依頼

ワード
 全端末への配信はベンダー依頼
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資料 - 京都大学医学部附属病院