領 収 証
受診日
平成
年
月
日
病院名
様
住所
電話番号
カルテ番号
本日の診療の内容は以下のとおりです。
基本診察料
投薬料
円
検査料
注射料
円
処置料
円
一部負担金
保険外診療
円
円
円
合計金額
円
円
前回未収
請求金額
円
円
下記 領収いたしました。
領収金額
円
領 収 証
受診日
平成
年
月
日
カルテ番号
様
本日の診療の内容は以下のとおりです。
基本診察料
投薬料
円
検査料
注射料
円
処置料
円
一部負担金
保険外診療
円
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円
合計金額
円
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前回未収
請求金額
円
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下記 領収いたしました。
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