わたしは神経内科が○○○です
○の中はひらがな一文字
答え
1. にがて
2. きらい
3. とくい
何故に私は
嫌われる
Jean-Martin
Charcot
1825-93
だから神経内科は嫌われる?
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神経疾患は治らない
稀な病気ばかり
診察手技が難解
病変の局在
医者が偉ぶる
神経内科への誤解の数々
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神経疾患は治らない→病気は患者が治す
稀な病気ばかり→稀じゃないですよ
診察手技が難解→病歴だけでいい
病変の局在→日常生活動作で診断
医者が偉ぶる→偉ぶらない人が教えます
世の中には二種類の病気しかない
医者がいなくても治る病気
医者がいても治らない病気
神経内科への誤解の数々
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神経疾患は治らない→病気は患者が治す
稀な病気ばかり→稀じゃないですよ
診察手技が難解→病歴だけでいい
病変の局在→日常生活動作で診断
医者が偉ぶる→偉ぶらない人が教えます
意外に多い神経変性疾患
5万人
神経変性疾患
同頻度の膠原病
パーキンソン病
SLE
1.8万人 脊髄小脳変性症
5000人
サルコイドーシス
筋萎縮性側索硬化症 大動脈炎
神経内科への誤解の数々
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神経疾患は治らない→病気は患者が治す
稀な病気ばかり→稀じゃないですよ
診察手技が難解→病歴だけでいい
病変の局在→日常生活動作で診断
医者が偉ぶる→偉ぶらない人が教えます
(専門医でも)
病歴8割以上
診察2割
未満
病歴の利点
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病歴8割:診断の絞込み
診察所見よりも個人差がない
言葉,文章で教えられる
診察を組み立てる
– 診察は確認,鑑別診断の手段に過ぎない
– 病歴聴取の過程で診察手順が出来上がって
いる
たった2割のために?
Farewell to the arms
病歴で診断する神経疾患
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筋萎縮性側索硬化症
パーキンソン病
脊髄小脳変性症
脳卒中
ハンマー・音叉が要らない理由
ー八割だったら御の字だー
• 病歴だけで診断はつく.つけなければいけない
• 病歴の方が身体所見より感度が高い
– 診察はあくまで客観所見の裏付けのため
– 病歴で見出せないものは診察でもなし
– 病歴の裏づけなしに診察はしない(=必要性の検討
なしに検査はしない)
神経学的所見よりも病歴
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筋道だった話し方の人に長谷川式はしない
頭痛を訴えない患者では項部硬直は診ない
複視のない症例では上下左右の眼球運動だけ
脱力を訴えない部位では筋力テストは省略
しびれを訴えない部位では感覚検査は手抜き
ふらつきを訴えない人にロンベルグ試験は無駄
筋力低下?
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得意だったテニスが下手になった
20回できた懸垂が5回しかできなくなった
畳の上の新聞を読むとき,首が疲れる
ビール1ダースのケースが持ちにくくなった
病歴の中で診察してしまう
例:項部硬直
=顎を胸につける,自分の臍を見る
• 時間の節約
• 手技によるばらつきを避ける
• 感度・特異度は不変あるいは上昇?
複雑な症候学より簡単な病歴と“見た目”
ー手の震えを例にー
• これまでの症候学:
– 静止時・姿勢・企図振戦???
• それよりも
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年齢・家族歴
両手が震えるか?
顔つき・顔の震え(うなづき or いやいや)
どういう時に震えるか?:杯を受ける
“職人芸”としての問診の問題点
• 一代限りでおしまいの危険性
– 共有・継続・発展性の欠如
• 誰もが納得できる必要
• 独善・批判されない
– 品質が保証されない
病歴に科学を!!
それぞれの前後に確率がある
それぞれに感度・特異度がある
• 主訴
– 病歴前確率
• 病歴
– 病歴後=診察前確率
• 診察
– 診察後=検査前確率
• 検査
– 検査後=検査後確率
スクリーニングと確定
• スクリーニング検査と確定検査
• スクリーニング病歴と確定病歴?
• スクリーニング診察と確定診察?
病歴・身体所見にも診断戦略を
感度・特異度による使い分け
ー身体所見ー
• 感度はいいが特異度の低い身体所見
– 発熱
• 特異度はいいが感度の低い身体所見
– ブルジンスキー徴候
SnNoutとSpPin
• SnNout:感度Sensitivityが高い検
査が陰性Negativeの時は,安心し
て除外Rule outできる
• SpPin:特異度Specificityが高い検
査が陽性Positiveのときは安心して
確診Rule inできる
感度・特異度による使い分け
ー病歴ー
• 特異度低,感度高の病歴→SnNout
– 例:(くも膜下出血の)頭痛
• 感度低,特異度高の病歴→SpPin
– 例:側頭動脈炎のjaw claudication
病歴聴取と診察の録画中継
医師と患者の対局と
その大盤解説
http://www5.ocn.ne.jp/~siba/igo4.html
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神経内科嫌い