様式1 サンプル(スライドないしポスター表示)
:口頭ないしポスター発表に際し、申告すべきCOI状態がない場合
日本小児循環器学会
CO I 開示
筆頭発表者名: ○○ ○○
演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある
企業などはありません。
様式1
サンプル(スライドないしポスター表示)
:口頭ないしポスター発表に際し、申告すべきCOI状態がある場合
日本小児循環器学会
CO I 開示
筆頭発表者名: ○○ ○○
演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業などとして、
①顧問:
②株保有・利益:
③特許使用料:
④講演料:
⑤原稿料:
⑥受託研究・共同研究費:
⑦奨学寄付金:
⑧寄付講座所属:
⑨贈答品などの報酬:
なし
「あり」の場合は、企
なし
業名・団体名を記入。
なし
金額の記載は不要
なし
です。
○○製薬
○○製薬
○○製薬
あり(○○製薬)
なし
Form 1
A sample slide for an oral or poster presentation to disclose COI status
, when no conflicts of interest to disclose exist
Japanese Society of Pediatric
Cardiology and Cardiac Surgery
COI Disclosure
Name of First Author :
The authors have no financial conflicts of interest to
disclose concerning the presentation.
Form 1
A sample slide for an oral or poster presentation to disclose COI status
, when conflicts of interest to disclose exist
Japanese Society of Pediatric
Cardiology and Cardiac Surgery
COI Disclosure
Name of First Author :
If “yes”, give the name of
company/organization. There is no need to
disclose the amount.
①Consultation fees:
none
②Stock ownership/profit:
none
③Patent fees:
none
④Remuneration for lecture:
none
⑤Manuscript fees:
○○pharmaceutical company
⑥Trust research/joint research funds:
○○pharmaceutical company
⑦Scholarship fund: ○○pharmaceutical company
⑧Affiliation with Endowed Department: yes(○○pharmaceuticals)
⑨Other remuneration such as gifts: none
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