日本臨床歯周病学会 インプラント認定医・指導医
「症例提出用テンプレート」 の使用法について
• すべてのページに申請者氏名、症例番号おびよ資料採取日の年月
日を記入してください。
• スライド 2、3、4、7 は必須です。
• 口腔内写真を全顎5枚法以上の撮影枚数で追加提出する場合には、
スライド 4 の代わりにスライド 5、6 (9枚法)を使用してください。
• X線写真を上下顎に分けて提出する場合は、スライド 7 の代わりに
スライド 8、9 を使用してください。
• 術中写真はスライド 10 を使用してください。
• スライド 11 以降は、必要と思われる口腔内写真およびX線写真を
適宜追加してください
インプラント認定医・指導医 提出症例概要
症例番号:
○ 症例番号
: 初診時
才、
性
○ 初 診 時:
年
月
日
○ メインテナンス時:
年
月
日
○ 歯周外科・インプラント埋入外科手術
① 部位:
② 部位:
③ 部位:
(詳細:
(詳細:
(詳細:
申請者氏名:
(詳細は術式やインプラントの種類など)
)
)
)
外科処置の回数に応じて適宜記載して下さい。
口腔内写真(正面・側方)
症例番号:
初診時:
口腔内写真
右側側方
年
月
申請者氏名:
日
口腔内写真
左側側方
口腔内写真
正面
サイズ:高さ 6 cm
メインテナンス時:
口腔内写真
右側側方
年
口腔内写真
正面
月
日
口腔内写真
左側側方
口腔内写真(咬合面)
初診時:
症例番号:
年
月
申請者氏名:
日
口腔内写真
下顎咬合面
口腔内写真
上顎咬合面
サイズ:高さ 6 cm
メインテナンス時:
口腔内写真
上顎咬合面
年
月
日
口腔内写真
下顎咬合面
口腔内写真(上顎口蓋側))
初診時:
口腔内写真
上顎右側臼歯
症例番号:
年
月
申請者氏名:
日
口腔内写真
上顎左側臼歯
口腔内写真
上顎前歯
サイズ:高さ 6 cm
メインテナンス時:
口腔内写真
上顎右側臼歯
年
口腔内写真
上顎前歯
月
日
口腔内写真
上顎左側臼歯
口腔内写真(下顎舌側)
症例番号:
初診時:
口腔内写真
下顎右側臼歯
年
月
申請者氏名:
日
口腔内写真
下顎左側臼歯
口腔内写真
下顎前歯
サイズ:高さ 6 cm
メインテナンス時:
口腔内写真
下顎右側臼歯
年
口腔内写真
下顎前歯
月
日
口腔内写真
下顎左側臼歯
症例番号:
申請者氏名:
エックス線写真
(10枚法以上)
Ⅹ線写真
初診時:
年
サイズ:高さ 9 cm(14枚法は調整してください)
月
日
エックス線写真
(10枚法以上)
メインテナンス時:
年 月
日
症例番号:
Ⅹ線写真
初診時:
年
月
申請者氏名:
日
エックス線写真 上顎
(10枚法以上)
サイズ:高さ 5 cm(14枚法は調整してください)
メインテナンス時:
年
月
日
エックス線写真 上顎
(10枚法以上)
サイズ:高さ 5 cm(14枚法は調整してください)
上下に分ける場合はこちらを使用して下さい。
症例番号:
Ⅹ線写真
初診時:
年
月
申請者氏名:
日
エックス線写真 下顎
(10枚法以上)
サイズ:高さ 5 cm(14枚法は調整してください)
メインテナンス時:
年
月
日
エックス線写真 下顎
(10枚法以上)
サイズ:高さ 5 cm(14枚法は調整してください)
上下に分ける場合はこちらを使用して下さい。
症例番号:
術中写真
術中:
年
月
日
申請者氏名:
術中:
年
月
日
部位:
術式:
口腔内写真
口腔内写真
外科処置は必要に応じて
適宜スライドを追加して口
腔内写真および説明を記
載して下さい。
術中:
年
月
口腔内写真
日
術中:
年
月
口腔内写真
日
術中:
年
月
口腔内写真
日
症例番号:
申請者氏名:
追加したい口腔内写真やレントゲン写真があれば、スライドを
増やして添付して下さい。
適宜、追加した資料の説明を明記して下さい。
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PowerPoint - 日本臨床歯周病学会