060812 ちょっと一休み(69)
次ページボタン ではなく、
画面をクリックする
「PPT アニメーション機能」で
ご覧下さい。
Copy right(C) 2006 國井技術士設計事務所(Active Design Office(A.D.O)) All rights reserved.
1
060812 ちょっと一休み(69)
ちょっと一休み(69)Rev.-2
060814版
「設計力の低下」、「トラブルの再発」・・・ここに小
さなメスを入れているのが本Home Pageです。
残念ですが、一向に収束方向へ向かいません・・・
・シンドラー社製エレベータ事故(060603発生)
・パロマ湯沸かし器死亡事故(060718謝罪表明)
・小2女子プール事故(060731)
へと、続いてしまいました。
Copy right(C) 2006 國井技術士設計事務所(Active Design Office(A.D.O)) All rights reserved.
2
060812 ちょっと一休み(69)
当HPでのいつものセリフですが・・・
1
常に、社会的に弱い立場の者が 犠牲になるのは何故で
しょうか? 不思議でなりません。
2
謝罪の場に、技術者(設計者)が登場しません。何故な
のでしょう?
Copy right(C) 2006 國井技術士設計事務所(Active Design Office(A.D.O)) All rights reserved.
3
060812 ちょっと一休み(69)
医療事故を設計分析する
2006年8月10日(木) Yahoo ニュースから一部抜粋
著者の設計分析
■ 病院での「ヒヤリハット」事例が18万件
医療事故の再発防止のため協力している全国の約1300病院で
平成17年中、事故につながりかねない「ヒヤリ・ハット」事例が
約18万件報告されたことが、日本医療機能評価機構のまとめで
分かった。
補足:正確な数値:ヒヤリ・ハット事例は18万2898件
182,898÷1,300=141件/病院・年
141÷12=12件/病院・月
ひとつの病院で12件/月ですか!
びっくりです!
「報告?」・・・このようなケース
の場合、100%報告されたとは
考えないと思います。
【引用文献・参考文献】
・2006年8月10日 Yahoo ニュース
Copy right(C) 2006 國井技術士設計事務所(Active Design Office(A.D.O)) All rights reserved.
4
060812 ちょっと一休み(69)
医療事故を設計分析する
2006年8月10日(木) Yahoo ニュースから一部抜粋
著者の設計分析
重要
■ 患者の生命に影響しうる:1%
ヒヤリ・ハット事例は18万2898件で、
・ 間違いが実施されたが患者に影響が無かった:70%
・ 実施前に発見された:29%
・ 患者の生命に影響しうる:1%(1760件)
であった。
対策の鍵
真の対策
1
ハインリッヒの法則にあてはまりま
せんね。
Accidentと
29 1:29:300の比率で、
呼ばれる 「1」を求めると、
300 182,898×(1/(1+29+300))
=554件/年
となります。
ヒヤリハットの18万件が少ないので
は?
【引用文献・参考文献】
・2006年8月10日 Yahoo ニュース
Copy right(C) 2006 國井技術士設計事務所(Active Design Office(A.D.O)) All rights reserved.
5
060812 ちょっと一休み(69)
医療事故を設計分析する
2006年8月10日(木) Yahoo ニュースから一部抜粋
6
著者の設計分析
■ 処方・与薬の「ステージ」が危険!
ヒヤリハット発生の場面は、
・ 処方・与薬:26%
・ ドレーン・チューブ類の使用・管理:16%
・ 療養上の世話:10%などの順。
処方・与薬というステージにおける
作業、プロセスを分析すれば、容易
に改善できると思いますが・・・
ここまで分かっていて、手を施せな
いとしたら、残念です。
たぶん、キチンと対策を施してくれ
ると期待します。
【引用文献・参考文献】
・2006年8月10日 Yahoo ニュース
Copy right(C) 2006 國井技術士設計事務所(Active Design Office(A.D.O)) All rights reserved.
060812 ちょっと一休み(69)
医療事故を設計分析する
2006年8月10日(木) Yahoo ニュースから一部抜粋
著者の設計分析
■ 抗がん剤の「ステージ」が、「ガン」です。
また、16年10月から17年12月までに同機構に報告された医
療事故から、事故に関連した薬剤を調べたところ、
抗がん剤の処方、投薬が、87例中16例を占めていた。
患者一人一人の症状に応じて薬の量を計算しなければならない
うえ、量を誤れば健全な細胞まで壊してしまう強い薬であるためと
みられる。
これがガンですね・・・とシャレにも
ならないですね!
そうですかね???
推測ではなく、もっと深い調査が
必要だと思います。
【引用文献・参考文献】
・2006年8月10日 Yahoo ニュース
Copy right(C) 2006 國井技術士設計事務所(Active Design Office(A.D.O)) All rights reserved.
7
060812 ちょっと一休み(69)
独り言・・・
常に、社会的に弱い立場の者が犠牲になるのは何故で
しょうか?
不思議でなりません。
我々、設計者も多いに反省すべきでしょう・・・
終わり
Copy right(C) 2006 國井技術士設計事務所(Active Design Office(A.D.O)) All rights reserved.
8
ダウンロード

医療事故を設計分析する - 國井技術士設計事務所