専用サービス解除通知書(NTT東日本)
専用サービス契約約款に基づき下記のとおり通知します。
受
付
番
号
(
.
.
)
※太枠内のみご記入ください。
年
1 お申込月日
○
ご住所
月
日
2 共同ご契約者
○
〒
年
月
日
品
(
ビル
ご連絡先
終点:B
-
-
ご連絡先
F
ご担当
-
-
ご住所
F
ご担当
□ 専用サービス □設置
希望
有 □ 加入電話
・ □ INSネット64
□ INSネット1500
□利用
無 □ その他
休止
(
)
□ 専用サービス □設置
希望
有 □ 加入電話
□
INSネット64
・
□ INSネット1500
□利用
無 □ その他
休止
(
)
ご住所
ご住所
(
事業所名
ビル
向)
ご連絡先
-
-
ご住所
分岐2:D
(
事業所名
ご連絡先
求
付
書
先
ビル
向 )
ご住所
-
-
F
数
時
2線式
回線
4線式
回線
ご担当
置
場
所
〒
お名前
ご連絡先
-
-
〒
お名前
ご連絡先
-
-
〒
お名前
ご連絡先
-
-
〒
お名前
ご連絡先
-
-
〒
〈お客様へ〉
お名前
ご連絡先
8 撤去前連絡
○
線
設
ご住所
事業所名
ビル
移行サービス名 設置区分
□ 専用サービス □設置
希望
有 □ 加入電話
□ INSネット64
・
□ INSネット1500
□利用
無 □ その他
休止
(
)
F
ご担当
向)
分岐1:C
分~
回
ご住所
ご住所
(
目
□ 専用サービス □設置
希望
有 □ 加入電話
□ INSネット64
・
□ INSネット1500
□利用
無 □ その他
休止
(
)
事業所名
向)
6 解除をする
○
時
他 サ ー ビ ス へ の 移 行
移行
希望
ご住所
起点:A
印
-
端 末 設 置 の 設 置 場 所
請
送
〒
(切替時間:
分)
-
お客さま番号
7 休止票及び
○
無
お名前
専 用 回 線 I D
線
・
※○
2 の欄で有
の場合のみ
ご記入くだ
さい。
5 解除希望日
○
回
ご住所
お名前
3 ご契約者名
○
※ご不明の際
は、 N T T 専
用サービス営
業窓口にお問
い合わせくだ
さい。
有
4 共
同
○
ご契約者名
要( ○
6 のA・B・C・D・その他
お名前
TEL
(
-
-
他サービスへ移行する際、契約料及び工
事料が必要です。
-
-
)へ連絡)・否
「加入電話の設置希望」のお申し出につ
きましては、加入電話等を設置する電話
サービス取扱所で別に手続きが必要です。
なお、「利用休止」をご希望の場合に
は、上記をご記入いただくことにより該当
の電話サービス取扱所へお取次ぎをいたし
ます。
9 お客さま
○
ご要望等
他の専用線へ設備転用をご希望の場合
は、お客さまご要望等欄にその旨をご記入
ください。
AM担当者
取次会社受付担当 契約会社受付印
支店
部
B
S
処理欄
担当者名
ユニーク化名
氏名コード
E-mail:
TEL:
FAX:
課
□NTT東日本
□NTT西日本
□NTTコミュニケーションズ
担当者
TEL (
)
専用サービス解除通知書の記入要領
ご記入にあたっては黒のボールペン又は万年筆を用い、楷書で大きくご記入ください。また、読みにくい文字には、フリガナをふってください。
ご記入項目の太枠内は、下記の記入例を参考に必ずご記入願います。なお、□内は、該当個所にレを、選択が必要な項目は該当個所を○で囲んで
ください。
NTT専用サービス解除通知書(NTT東日本・西日本)
専用サービス契約約款に基づき下記のとおり通知します。 受 付 番 号 ( . . )
※太枠内のみご記入ください。
年 月 日
11 7 1
1 お申込月日
○
2 共同申込者
○
163-8019
東京都新宿区西新宿3-19-2
ご住所 〒
3 ご契約者名
○
解除をお申し出の場合は、該当回線の
現在の契約内容をご記入ください。
また、お申し出の回線を特定するため
の「専用回線ID」「お客様番号」は必
ずご記入ください。
(ご不明の際はNTT専用サービス営業窓
口にお問い合わせください。)
また、同時に複数の回線を解除になる
場合は、⑨欄「お客さまご要望等」ま
たは、別紙(様式適宜)にご記入くだ
さい。
5 解除希望日
○
お名前
お客さま番号
303 - 9 99999
端 末 設 置 の 設 置 場 所
起点:A
( 向)
事業所名
東京都新宿区西新宿3-19-2
NTT東日本 本社 10
ビル F
03 5359 XXXX
- ご担当 山田
ご連絡先 - ご住所
東京都千代田区内幸町1-1-6
終点:B
事業所名
( 向)
NTT東日本 日比谷 3
ビル F
- - ご担当 田中
03 3509 XXXX
ご連絡先 ご住所
分岐1:C
事業所名
ビル F
( 向)
ご連絡先 - - ご担当
ご住所
分岐2:D
事業所名
ビル F
( 向)
ご連絡先 - - ご担当
7 欄
○
他のサービスへ移行すると同時に利用
休止される場合にご記入ください。
7 休止票及び
○
請 求 書
送 付 先
印
品 目 HSD64
9999999 - 0 000 1
ご住所
※ご不明の際
は、 N T T 専
用サービス営
業窓口にお問
い合わせくだ
さい。
2 の欄で有
※○
の場合のみ
ご記入くだ
さい。 11 10 1
年 月 日 (切替時間: 時 分~ 時 分)
15 00 17 00
専 用 回 線 I D
6 解除をする
○
線
回
同 ご住所 〒
ご契約者名
お名前
東日本電信電話株式会社
6 欄
○
有 ・ 無
4 共
○
1
2線式 回線
4線式 回線
他 サ ー ビ ス へ の 移 行
移行
希望
設 置 場 所
移行サービス名 設置区分
□設置
□ 専用サービス レ
希望
□ 加入電話
有 レ
□ INSネット64
・
□ INSネット1500
無 □ その他
□利用
休止
( )
ご住所 〒163-8019
東京都新宿区西新宿3-19-2
お名前
東日本電信電話株式会社
□ 専用サービス □設置
希望
□ 加入電話
有 レ
□ INSネット64
・
□ INSネット1500
無 □ その他
レ
□利用
休止
( )
ご住所 〒
□ 専用サービス □設置
希望
有 □ 加入電話
・ □ INSネット64
□ INSネット1500
無 □ その他
□利用
休止
( )
ご住所 〒
□ 専用サービス □設置
希望
有 □ 加入電話
・ □ INSネット64
□ INSネット1500
無 □ その他
□利用
休止
( )
ご住所 〒 03 5359 XXXX
- - ご連絡先 お名前
ご連絡先 - - お名前
ご連絡先 - - お名前
東京都新宿区西新宿3-19-2
東日本電信電話株式会社
⑤ 欄
回線の契約解除にあたり、他サービ
スへ移行する場合等回線切替工事が
伴う場合は、切替希望時間をご記入
ください。
また、工事についてその他ご要望等
がございましたら ⑨欄「お客様ご要
望等」にご記入ください。
お名前
ご連絡先 - - 〈お客様へ〉
お名前
( )へ連絡)・否
6 のA・B・C・D・その他 要( ○
TEL - -
他サービスへ移行する際、契約料及び工
事料が必要です。
「加入電話の設置希望」のお申し出につ
きましては、加入電話等を設置する電話サ
ービス取扱所で別に手続きが必要です。
なお、「利用休止」をご希望の場合には、
上記をご記入いただくことにより該当の電
話サービス取扱所へお取次ぎをいたします。
9 お客さま
○
他の専用線へ設備転用をご希望の場合は、
お客さまご要望等欄にその旨をご記入くだ
さい。
ご要望等
AM担当者
NTT各社
処理欄
2 欄
○
共同でご契約いただいている場合は、
○ 欄に共同ご契約
「有」に○をし、4
者のご住所・お名前及びご契約者の
押印をお願いします。
また、3名以上の場合は、別紙(様
式適宜)にご記入ください。
ご住所 〒163-8019
- - ご連絡先 03 5359 XXXX
8 撤去前連絡
○
回 線 数
取次会社受付担当
支店 □NTT東日本
部 課 □NTT西日本
□NTTコミュニケーションズ
担当者
担当者
TEL ( ) TEL ( )
FAX ( )
契約会社受付印
8 欄
○
撤去工事の際にお問い合わせをさせて
いただく場合がありますので、工事
内容のお判りの方をご記入ください。
お客様情報の利用目的に関するご案内
NTT東日本は、電気通信サービス等の提供・販売等に際してお客様情報を取り扱うに当たり、
以下の目的にて利用致します。
本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信
サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へ
のご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたしま
す。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等
の品質改善・CS(顧客満足度)向上等のための施策(アンケート調査を含みます。)の実施、
新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管
理及び改善 その他NTT東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用しま
す。
なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用
目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。
また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、
NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。また、NTT
東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定
に従い、第三者に提供することがあります。
【開示・訂正等のお申出先】
照会・開示センタ 0120-980431(開示・訂正・問合せ受付用)
※受付時間 平日午前9時~午後5時〔土日祝祭日および年末年始を除く〕
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