Journal Club
2006年9月14日 8:20-8:50
B棟8階 カンファレンス室
亀田メディカルセンター 糖尿病内分泌内科
Diabetes and Endocrine Department,
Kameda Medical Center
杉村 幸春
From the 1Department of
Cardiology, Isala Klinieken, Zwolle,
the Netherlands; the 2Lille Heart
Institute, University of Lille, Lille,
France; the 3Clinical Epidemiology
Unit, Thoraxcenter Cardiology,
Erasmus MC, Rotterdam, the
Netherlands; the 4Department of
Cardiology, Robert Bosch Hospital,
Stuttgart, Germany; the
5Department of Cardiology, Centre
Hospitalier Universitaire du Sart
Tilman, Liege, Belgium; and the
6Cardiovascular Center, Aalst,
Belgium.
Address correspondence and
reprint requests to Eric Boersma,
PhD, Clinical Epidemiology Unit,
Thoraxcenter Cardiology, Rm. Ba563, Erasmus MC, Dr
Molewaterplein 40, 3015 GD
Rotterdam, Netherlands.
E-mail: [email protected]
Received for publication 17 January
2006 and accepted in revised form 8
May 2006.
*Members of the Euro Heart Survey
on Coronary Revascularization can
be found in the APPENDIX.
Background ①
In patients with established coronary artery disease
(CAD) the prevalence of diabetes is even higher.
European Heart
Journal (2004) 25,
1880–1890
2004年EHJによると、DMと言われていないCAD患者の60%近くが
血糖異常との報告。
Background ①
Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart によると
stable CAD患者の14%が新たにDMであることが判明し、
37%もの患者がimpaired glucose regurationであった 。
DMを合併したCAD患者の予後が悪いことが判明。
↓
しかしながら、CAD with DM患者 に対する治療の選択基準
は現在のところ明確でなく、DM合併によりrevascularization
が必要になるかどうかもよくわかっていない。
治療の適応・禁忌
• PCIの禁忌
LMT病変
冠動脈2枝閉塞病変の第3枝目
• CABGの適応
LMT50%以上の狭窄
3枝病変でPCI困難例
左心機能が保たれていること。
Background ②
There is also debate whether coronary artery bypass
surgery (CABG) or percutaneous coronary intervention
(PCI) should be preferred in diabetes
DM群の方が死亡率が高い? CAD with DM患者だとPCIの方が予後悪い?
Background ②
DM治療群と未治療群に
分けると、治療群では
CABGとPCIで予後に優
位な差がない。
(BARI study, 7 years)
J Am Coll Cardiol 2000;35:1122–9
問題点
① CADの患者はDM合併すると予後が悪くな
るのか?
② CAD with DM患者に対して治療法はどう
変わるか?
③ CAD with DM患者に対してPCIとCABGの
どちらが推奨されるか?
AIM
To evaluate whether in stable angina
preference for coronary revasculari-zation by
either percutaneous coronary intervention
(PCI) or coronary artery bypass surgery
(CABG) is influenced by diabetes status and
whether this has prognostic implications.
Study
• Prospective study
• The Euro Heart Survey on Coronary
Revascularization (EHSCR)
• 2928人のstable anginaを患った患者が参加
• DMの有無の他に、年齢や性別、既往歴など様々な
groupに分けて多層解析を施行
結果
~DM vs without DM~
• DM患者でMedical treatmentが選択されたsubgroup項目
女性、PCI歴なし、心不全なし、左室EF50%以上、僧房弁不全なし
• DM患者でrevascularizationが選択されたsubgroup項目
PCI既往あり、mildな心不全あり
• revascularizationが選択されたDM患者で、PCIよりCABG
が選択される可能性が高かったsubgroup項目
<60歳、女性、PCI既往なしなど
結果
~treated DM~
• treated DM対象で、revascularizationが優位に選
択されるsubgroup
PCIの既往、Heart failure(mild)
• revascularizationが選択されたtreated DM患者で
PCIが選択されたsubgroup
>60歳
結果
~revascularization~
血管病変によらず、
DM群とwithout DM群
で1年後の合併症の
riskは変わらない。
Figure 1—Incidence of adverse cardiac events during 1-year follow-up according to the extent of coronary
disease and diabetes status. A: Incidence of death, CVA, and MI. B: Incidence of death, CVA, MI, and repeated
coronary revascularization procedures. The bold line represent patients with diabetes.
重症
軽症
結果
~PCI vs CABG~
• どの治療においても血管病変にかかわらず
1年後の予後にDMの有無は関係なかった。
• PCIは再狭窄以外の合併症は少なくなる。
再狭窄を含むとriskは大きい。
軽症の場合はPCIの方がriskが少ない!!
問題点
① CADの患者はDM合併すると予後が悪くな
るのか?
→ いずれの治療法においても有意差なし
CONCLUSION
In stable angina, treatment decisions
regarding revascularization or the
choice for CABG or PCI were not
influenced by the presence of
diabetes. Diabetes was not
associated with a poor prognosis.
LIMITATION
EHS-CR was conducted mainly in hospitals with liberal
access to coronary revascularization facilities.
As the EHS-CR is a survey of routine clinical practice, the
treating physician was not enforced to use specific
laboratory tests in order to establish the diagnosis of
diabetes.
No core lab analysis was performed of the qualifying
coronary angiogram.
The present data have been acquired before clinical
availability of antirestenotic, drug-eluting stents (DESs).
CARDia, FREEDOM, BARI 2D trials:
CABG
PCI with DES
antiplatelet therapy (glycoprotein IIb/IIIa inhibitors / clopidogrel
N Engl J Med 2003;349:1315-23.
EHS-CR study
Visualizes the per cent of invasive (PCI and CABG) and medically treated patients in
hospitals participating in the Euro Heart Survey on coronary revascularization.
Hospitals are ordered on the basis of patients referred for PCI. It should be noted that
the ordering of hospital differs between the three figures.
European Heart Journal (2005) 26, 1169–1179
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20060914CABGvsPCI (2081792bytes)