心電図勉強会 第3回
PQ時間、QRSの異常
鉄門癌の会勉強会
担当:候 聡志
今日の目標
PQ時間、QRSの異常を呈する心電図が読める。
目次
Ⅰ.前回までの復習
Ⅱ.PQ時間の異常
Ⅲ.QRS時間の延長、QRS平均電気軸の異常
Ⅳ.左室の高電位
前回までの復習(その1)
R
P波:心房興奮
QRS波:心室興奮
ST部:心室興奮極期
T波:心室興奮の消退
P
T
Q S
前回までの復習(その2)
心拍数が50/分未満のとき、徐脈という。
徐脈を呈する主な心電図
洞徐脈
洞房ブロック
洞停止
2:1房室ブロック
第Ⅲ度房室ブロック
前回までの復習(その3)
心拍数が100/分以上のとき、頻脈という。
頻脈を呈する主な心電図
洞頻脈
心房粗動
心房細動
心室頻拍
発作性上室性頻拍 → 今回説明します。
前回までの復習(その4)
本来の周期より早期に認められる収縮を、
期外収縮という。
期外収縮の種類
上室性期外収縮
心室性期外収縮
問題
P波がⅠ,Ⅱで陽性
Ⅰ
心拍数が50/分未満
30015010075 60 50 43 38
Ⅱ
同一のP-QRS関係が続く
洞徐脈
問題
Ⅰ
Ⅲ
Ⅱ QRSは2:1で伝導
aVF
Ⅱ、Ⅲ、aVFでF波
心房粗動
問題
予測周期より早期にQRS出現
先行P波がない
心室性期外収縮
QRS幅が0.12秒以上
T波がQRSと逆向き
PQ時間の異常
PQ時間は、心房→心室の刺激伝導時間。
PQ時間の正常値は?
→0.12~0.20秒(0.22秒でもOK?)です。
PQの延長→Ⅰ度房室ブロック
PQの短縮→WPW症候群など
Ⅰ度房室ブロック
房室ブロックとは、房室間の伝導経路に障害
が生じた状態である。
第Ⅰ度房室ブロックでは房室伝導が遅延。
第Ⅰ度房室ブロックの判定
PQ時間 > 5mm(0.20秒)
房室伝導は1 : 1に対応していて、QRSの
脱落は認められない
房室ブロック
→
→
→
→
→
→
洞結節
心房
房室結節
His束
右脚・左脚
プルキンエ線維
心室
第Ⅰ度房室ブロック
房室伝導は1:1
Ⅱ
PQ時間 > 0.20秒
房室ブロック(AV block)・・・復習
房室伝導系の障害で、心房から心室への興奮
伝導が遅延,途絶する状態。
一過性:虚血,心筋炎,薬剤性,迷走神経過緊張,心房頻拍,急性リウマチ熱
慢性:変性,心筋症,冠動脈疾患,石灰化弁,心筋炎,膠原病,特発性
Ⅰ度:房室伝導時間の延長(PQ時間≧0.20秒)
Ⅱ度:心室への興奮伝導が間欠的に脱落する
(Wenckebach型,MobitzⅡ型)
Ⅲ度:房室伝導が完全に途絶する
Wenckebach型Ⅱ度房室ブロック
(主に房室結節でブロックが生じている)
QRS波が間欠的に脱落
Ⅱ
PQ時間が徐々に延長
MobitzⅡ型との鑑別をする際には、脱落前後
の波形におけるPQ間隔を比較してみるとよい
MobitzⅡ型Ⅱ度房室ブロック
(主にHis束以下でブロックが生じている)
QRS波が間欠的に脱落
Ⅱ
PQ時間が一定
(たとえ正常より延長していても一定)
Ⅲ度房室ブロック
Ⅱ
P波とQRSが無関係
P波もQRSも規則的
WPW症候群
房室間にKent束という副伝導路がある。
ケント束という副伝導路を介して心室に正常
よりも早く興奮が伝わる。
WPW症候群の判定
PQ時間<3mm(0.12秒)
デルタ波が存在(例外あり)
QRS時間≧3mm(0.12秒)
WPW症候群
ケント束
→
→
→
→
→
→
洞結節
心房
房室結節
His束
右脚・左脚
プルキンエ線維
心室
WPW症候群
デルタ波が存在(波の立ち上がりが緩やか)
Ⅰ
aVF
V1
PQ時間 < 0.12秒
QRS時間 > 0.12秒
V6
WPW症候群の(非発作時)心電図の3パターン
ちなみに・・・
 Kent束の存在場所に応じてA型とB型に分類される。
 ST-T異常や異常Q波を生じることがある。
A型
B型
発作性上室性頻拍(PSVT)
 上室性の頻脈で、突然発症するもので、心房,房室結節,
副伝導路が成立に関与する頻拍の総称である。
 WPW症候群ではKent束を逆行伝導するリエントリーに
よって房室間を大きく旋回するPSVTが発生しやすい。
→ 房室回帰性頻拍(AVRT)
 房室結節内でリエントリを生じるものもある。
→ 房室結節回帰性頻拍(AVNRT)
房室回帰性頻拍(AVRT)
ケント束
→
→
→
→
→
→
洞結節
心房
房室結節
His束
右脚・左脚
プルキンエ線維
心室
主伝導路(不応期長)と副伝導路(不応期短)が存在する
主路を順行して副路を逆行するリエントリー
房室結節回帰性頻拍(AVNRT)
→
→
→
→
→
→
洞結節
心房
房室結節
His束
右脚・左脚
プルキンエ線維
心室
速伝導路と遅伝導路が存在し、common typeは
遅伝導路を順行して速伝導路を逆行するリエントリー
↑上図:common typeにおける逆行性
P’波の現れ方
←左図:uncommon typeにおける
逆行性P’波の現れ方
発作性上室性頻拍
 発作性上室性頻拍の判定
 規則的な頻脈,P’波が存在する
 QRS波形はほぼ正常
 P’波がQRSの直後またはQRSと重なる
本当はAVRTとAVNRTで心電図上の所見が多少異なるし、
それぞれにCommon typeとUncommon typeが存在する
発作性上室性頻拍
QRS波はほぼ正常
Ⅱ
V1
規則的な頻脈
P’波がQRSの直後
第2章のまとめ
PQ時間の正常値は0.12~0.20秒。(0.22秒)
PQ時間が異常となる主な心電図
PQの延長→Ⅰ度房室ブロック
PQの短縮→WPW症候群
QRS時間の延長
QRS時間は心室内伝導時間を表わす。
QRS時間の正常値は?
→0.10秒以下です。
QRS時間が延長するものは?
脚ブロック(右脚、左脚)
非特異的心室内伝導障害
WPW症候群
などなど。
QRS平均電気軸の異常
QRS平均電気軸が異常となるものは?
左脚前枝ブロック
左室肥大
左脚後枝ブロック
右室肥大
左軸偏位
右軸偏位(省略)
QRS平均電気軸(復習)
QRS波の表し方
最初の陰性波 → Q波
最初の陽性波 → R波
R波の後の陰性波 → S波
2番目の陽性波はR’波
3mm以上の大きい波は大文字
小さい波は小文字
qRs
rSR’
QS
右脚ブロック
右脚本幹またはその分枝に伝導障害。
右室の興奮に遅れが生じる。
右脚ブロックの判定
QRS時間 > 0.10秒
Ⅰ,V6で幅広いS波、T波は陽性
V1がrsR’もしくはrSR’型で、T波が陰性
なお、0.10秒<QRS<0.12秒のものを不完全右脚ブロック(IRBBB)、
QRS≧0.12秒のものを完全右脚ブロック(CRBBB)と分類する。
右脚ブロック
→
→
→
→
→
→
洞結節
心房
房室結節
His束
右脚・左脚
プルキンエ線維
心室
右脚ブロック
Ⅰ
QRS時間 > 0.10秒
V1でrSR’型、T波陰性
Ⅰ,V6で広いS、T波陽性
V1
V6
左脚ブロック
左脚本幹または前肢・後枝の伝導が同時に
障害されて心室内伝導障害をきたす。
左室の興奮に遅れが生じる。
左脚ブロックの判定
QRS時間 > 0.10秒
V1がrSもしくはQS型で、T波が陽性
Ⅰ,V6でQRS上向き、R波はしばしば分裂
Ⅰ,V6でq波がない
左脚ブロック
→
→
→
→
→
→
洞結節
心房
房室結節
His束
右脚・左脚
プルキンエ線維
心室
左脚ブロック
Ⅰ
V1
QRS時間 > 0.10秒
V1でrS型、T波陽性
Ⅰ,V6でQRS上向き
Ⅰ,V6でq波がない
V6
非特異的心室内伝導障害
(nonspecific intraventricular conduction disturbance:IVCD)
右脚・左脚ブロックではない心室内伝導障害
で、プルキンエ線維や心室筋レベルでの広範
なブロックなどによって生じる。
非特異的心室内伝導障害の判定
QRS時間 > 0.10秒
右・左どちらの脚ブロックの特徴も示さない
左脚前肢ブロック
左脚は前肢と後枝に分かれている。
左脚前肢ブロックは、左脚前肢の伝導障害。
左脚前肢ブロックの判定
病的(著明な)左軸偏位(< -30゜)
Ⅰ,aVLがqR型(普通はRaVL>RⅠ)
Ⅱ,Ⅲ,aVFがrS型(SⅢ>SaVF>SⅡ)
左脚前肢ブロック
→
→
→
→
→
→
洞結節
心房
房室結節
His束
右脚・左脚
プルキンエ線維
心室
QRS平均電気軸
Ⅰ、aVFが+
→正常範囲
Ⅰが+、aVFが-
Ⅱで-
→病的左軸偏位
Ⅱで+
→正常範囲
[Ⅱ]
左脚前肢ブロック
Ⅰ,aVLがqR型
Ⅰ
aVL
病的左軸偏位
Ⅱ
Ⅲ
aVF
Ⅱ,Ⅲ,aVFがrS型
第3章のまとめ
QRS時間が延長する主な心電図
脚ブロック(右脚、左脚)
非特異的心室内伝導障害
WPW症候群
左軸偏位を示す主な心電図
左脚前肢ブロック
左室肥大
左室高電位とは・・・
左室高電位の基準は?
SV1+RV5 > 35 mm
RV5 > 26 mm
(RV6 > 20 mm)
左室高電位は正常でも生じることがあり、
必ずしも左室肥大を意味するものではない。
High voltage ≠ Hypertrophy
左室肥大(LVH)
左室肥大の判定
左室高電位
QRS時間の延長
(特に左室側誘導で心室興奮時間が延びる)
Ⅰ、aVL、V5、V6等でのST-T変化
T波平低化
ST下降
ストレインパターン
ストレインパターン
左室肥大
左室高電位
V1
V5
V6
V5,V6でのストレインパターン
左室肥大
Ⅰ
Ⅱ
左室肥大では、左軸偏位となることが多く、左室側誘導で
陰性U波や左房負荷の所見がみられることもある。
第4章のまとめ
左室高電位は左室肥大を示唆するが、正常の
場合もある。
左室高電位 + ST-T異常 → 左室肥大
 なお、左室肥大をきたす原因は色々あって複雑である
大動脈弁狭窄症,大動脈弁閉鎖不全症,種々の代謝疾患
心筋梗塞後のリモデリング,肥大型心筋症,高血圧・・・等々
参考文献
去年度「癌の会心電図勉強会」スライド
http://www.cardiac.jp/
心電図の読み方パーフェクトマニュアル(羊土社)
心電図のABC(日本医師会発行)
心電図を学ぶ人のために(医学書院)
わかりやすい心電図の読み方(Medical View)
不整脈 ベッドサイド診断から非薬物治療まで (医学書院)
ダウンロード

心電図勉強会第3回