Yokohama City Save Hospital
☆Emergency and Critical Care Medicine☆
Crit Care Med. 2015 Feb;43(2):288-95.
聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院
救命救急センター
野村 悠
St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine
Background
FACCT(In the Fluid and Catheter Treatment Trial)
ARDSに対する輸液についてのRCT(2000-2005年)
Conservative fluid protocol(FACCT Conservative)
vs Liberal fluid protocol(FACCT Liberal)
12時間以上カテコラミンなしでMAP60mmHg以上を維
持するためのプロトコール
FACCT Conservative
FACCT Liberal
CVP
4mmHg未満
8mmHg未満
PAOP
10-14mmHg
14-18mmHg未満
ARDS network. N Engl J Med 2006:2564-2575
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Background
FACCT studyの結果
FACCT Conservative vs FACCT Liberal
(Conservative群)
・7日間での累積輸液バランスが減少
・60日死亡率に違いなし
・人工呼吸器離脱期間が増
・酸素化と肺障害スコアが改善
Conservative群で累積輸液バランスが減り、
アウトカムも良かった
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Background
FACCTは複雑
プロトコールの指標
CVPかPAOP、尿量、循環動態の良し悪し
・非ショック患者は18のプロトコールが存在
・ショック患者にはプロトコールが存在しない
FACCT Conservativeを簡素化⇒FACCT Lite
循環不安定な場合のプロトコールを除外
CVPと尿量を元に3つの指示
①フロセミド投与、②輸液投与、③介入なし
※開発後、ADRS networkで使用されるも未評価
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FACCT(supplement Table 1)
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FACCT Lite(TABLE 1)
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PICO
P:
I :
C:
O:
ARDSの患者
輸液療法プロトコール(FACCT Lite)
FACCT Conservative および FACCT Liberal
Primary outcome
7日間での累積輸液バランス
Secondary outcome
毎日の輸液バランス、毎日のフロセミド投与量
人工呼吸器離脱期間、ICU非滞在期間
Safety outcome
AKIの出現、新たなショックの出現
60日後死亡率
年齢とAPACHEⅡで調整後(研究間の調整)
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Materials and Methods
Retrospective study
多施設研究
ARDS network参加病院のICU
参加者
FACCT ConservativeとFACCT Liberal
FACCT studyで上記にランダム化された人
FACCT Lite
後の2試験でLiteプロトコールが用いられた人
ARDS network. Am J Respir Crit Care Med 2011:561-568
ARDS network. JAMA 2012:795-803
exclusion:慢性透析患者 / inclusion:CVC挿入者
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Result
40人が除外
FACCT Lite
やや高齢、クレアチニン高め、P/F高め、ショック多め
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Result
FACCT Lite
肺炎多め、sepsis少なめ、混合型ICU多め
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Result( Primary outcome )
Liberal:
6992±502ml
Liberal:
5253±569ml
Lite:
1918±323ml
Lite:
-38±375ml
Conservative:
-136±491ml
Conservative:
-1240±523ml
 7日間の累積輸液バランス:Lite, Conservative < Liberal
ショックの患者の除外しても同様の結果
毎日の輸液バランスも同様
 LiteとConservativeを比較した場合 : 最初の2日はLite>Conservative
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Result
7日間のintake
Lite
Conservative
Liberal
22232±309ml
24086±496ml
28482±572ml
Liteは他の2つと比べて少ない
7日間のoutput
20533±295ml
24187±505ml
21463±568ml
LiteはLiberalと似て少ない
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Result
>
<
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Result
 日々のフロセミド投与量(平均):
Lite < Conservative
Lite > Liberal
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Discussion
7日間の累積輸液バランス
Lite>Conservative +2054ml
Lite<Liberal -5047ml
非ショック患者ではLiteとConservativeは結果が同じ
最初の2日間の輸液バランスの違い
(Lite vs Conservative)
ショックの有無は無関係
臨床医のコンプライアンスの問題か?
→それ以前のプロトコールと異なるため
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Discussion
 安全性は同等かLiteが高い(Lite vs Conservative)
AKIの発症は同等
ショックの出現はLiteで少ない
→最初の2日間で積極的利尿がないからか
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Limitation
Retrospective study
LiteはFACCT studyの後
→別の要素が影響した可能性あり
コンプライアンスの厳密化
Liteはcointervention→厳密化は難しい
ConservativeとLiberalは前向きRCT→遵守が必要
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ショック患者におけるマネージメント
Conservative, Liberal, Liteいずれも不明
septic shockにおける初期輸液蘇生→死亡率改善
ARDSに適した輸液マネージメント
ショックに対する輸液蘇生
+ ショック離脱後のconservative fluid management
の組み合わせが適切な輸液か?
→Lite + ショックの蘇生輸液について評価必要
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Conclusion
FACCT Lite
Conservativeより累積輸液バランスは増
安全性は高く、結果は同様
FACCT Conservativeに代わる安全かつ簡素な
輸液戦略である
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マリアンナ救急としての方針
比較している患者背景の違いが大きい
プロトコールの指標にCVPやPAOPを使用
→近年のstudyで否定され用いられなくなった
本研究の設定およびプロトコールの指標は信頼性
が低く、当施設の臨床に導入することはできない
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2015年4月7日(野村悠)(1.5MB)