各種証明書、住民異動用
委
任
状
委
任
平 成2 4 年 7 月 9 日
梅
市
(委任者)住
長
殿
所
平成
キ
青
状
青梅市河辺町10−8−1
青
梅
市
長
年
月
日
殿
(委任者)住
所
氏
名
委任者本人の印(朱肉を使うもの)を押してください
名
中
央
次
郎
印
○
リ
氏
委任内容 住民票の写し1通の申請および受領
私 は 、次 の 者 を 代 理 人 と 定 め 、上 記 の 事 項 を 委 任 し ま す 。
所
青梅市東青梅1−11−1
委任内容
私 は 、次 の 者 を 代 理 人 と 定 め 、上 記 の 事 項 を 委 任 し ま す 。
ト
(代理人)住
印
○
(代理人)住
所
氏
名
青梅マンション1111
名
生年月日
青
梅
太
郎
リ
氏
昭和26 年
4 月 1
日
≪注意≫
1 委任状は、委任者本人が自署、または記名押印(シ
ャチハタ等不可)してください。
2 証明書の委任を行う際には証明書の枚数を記入し
てください。
3 代 理 人 の 本 人 確 認 書 類( 運 転 免 許 証 等 )が 必 要 で す 。
必ずお持ちください。
生年月日
年
月
日
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委 任 状 委 任 状