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障害福祉サービス（介護給付費）支給申請取下げ書 佐 世 保 市 長 様

引き続き特定貸付けを行っている旨の証明書

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平成 年 月 日 みどり市長 石原 条 様 （ 住 所 ） （ 氏 名 ） 印 承 諾 書 私

平成 年 月 日 みどり市長 石原 条 様 （ 住 所 ） （ 氏 名 ） 印 承 諾 書 私