はじめに
臨床工学技士が直接操作に関わる機器の多く
は、患者の生体機能を代行する重要な機器が多
い。中でも、人工心肺装置は患者の循環を代行
している為、少しの調整ミスや装置のトラブルが
患者の生命を左右しかねない。
今回は、当院での人工心肺のヒヤリ・ハット事例
をもとに、事例の分析、今後の対応を検討したの
で紹介する。
Tohoku Kosai Hospital
事 例
脳分離体外循環を行なう症例で、普段使用して
いるポンプにチューブ径の異なる回路を用いた。
この時、適切な流量を得る為オクルージョン調
整を行なった。調整後、ポンプヘッドを固定する
為のロックを掛け忘れたまま体外循環施行直前
まで気が付かなかった。オクルージョン調整の
正確性が疑われた為、再調整を行なった。
Tohoku Kosai Hospital
回路図
脱血回路
脳分離回路無し
送血回路
静脈リザーバー
メインポンプ
チューブ径:10㎜
人工肺
使用せず
④
③
脳循環
脳分離回路有り
脱血回路
①
②
静脈リザーバー
脳循環
送血回路
遠心ポンプ
人工肺
⑤
④
③
②
①
脳循環ポンプ
チューブ径:6㎜
Tohoku Kosai Hospital
考えられた患者への影響
オクルージョン調整の不完全
不正確な流量での脳灌流施行
灌流量の低下・灌流圧の低下
脳障害を来たす恐れ
ポンプの高速回転による溶血の恐れ
Tohoku Kosai Hospital
事例の分析
① オクルージョン調整の重要性は重分認識
し、回路組み立て途中で調整を行なって
いが、ロックを掛けて終了という、一連
の流れでの作業が身に付いていない。
② 回路の組み立て終了後、それらを点検す
る作業そのものが完全な形で行なわれて
いない。
Tohoku Kosai Hospital
具体案
①
作業行程を繰り返し練習し完全なものにする。
②
使用するチューブ径を全て同サイズとする。
③
各作業段階においてのチェックリストを
作成し、各項目にしたがってチェックを
行なう。
しかし・・・
①に関してはトレーニングを重ねてもミスを犯
す可能性はゼロではなく、また、②のチューブ
径を統一しても、各症例ごとにオクルージョン
調整は必要と考えているため、同様なトラブル
が起こる可能性がある。
Tohoku Kosai Hospital
具体策
検討の結果・・・
具体案③のチェックリストを作成し、各作業段階に
応じて各項目をチェックしながら作業を進めていく
方法をとることにした。
リストに従いチェックをしていけば、経験年
数に関わらず一定条件を満たした人工心肺回
路が完成すると考えられた。
Tohoku Kosai Hospital
おわりに
確実な作業行程を心がけていてもミスは起こり
かねない。今回、この事を身をもって体験した
ことで作業手順の見直しを行なう良い切っ掛け
となった。今回の事例を良い経験とし、今後も
安全な業務の遂行を心がけたいと思う。
Tohoku Kosai Hospital