改めて・・
ヘルスプロモーションとは?
(社)地域医療振興協会
ヘルスプロモーション研究センター
理事 藤内 修二
ヘルスプロモーションとは?
 1986年オタワで開催されたWHOの国際会議で提
唱された新しい公衆衛生戦略
 人々が自らの健康をコントロールし,改善すること
ができるようにするプロセス(オタワ憲章 1986年)
→ 理念としての定義
 健康的な行動や生活習慣が実践できるように教育
的かつ環境的なサポートを組み合わせることである
(L. W. Green) → 手段としての定義?
日本におけるヘルスプロモーションの普及
• 理念としてのヘルスプロモーションより,活動(手段)
として普及した!?
• MIDORIモデルは「道具箱」でヘルスプロモーション
実践のツールを提供したが・・
• その理念について,考え,理解してもらうことが十分
ではなかった
ヘルスプロモーションが提唱された背景
• 保健医療サービスの提供より,生活習慣・環境の改善
が重要になってきたこと
ラロンド報告(1974年)やHealthy People(1979年)
に見る健康を規定する要因
医療サービスの健康への寄与は10%!
生活習慣・環境が半分以上を占めていた!
• 従来の医療中心から生活習慣・環境へのアプローチが
重要になってきた
• 「健康を改善するプロセス」として,生活習慣・環境の
改善に注目された!
ヘルスプロモーションが提唱された背景
• 慢性疾患や障害が増加し,疾病の予防だけでは健康
問題の解決は困難になった
• 慢性疾患や障害があっても,QOLを維持向上させる
ことが重要になってきた
• QOLをゴールにすえることが重要であることに気づ
かれてきた
• 「自らの健康をコントロールする」という表現の意味
慢性疾患や障害と上手に付き合って,QOLを維持・
向上すること
ヘルスプロモーションが提唱された背景
• 従来型の健康教育による「行動変容」の限界
• 保健信念モデル(Rosenstock 1966年)の限界
①疾病に対する恐れが大きいほど,その疾病を
予防する行動や生活習慣を実践する
②生活習慣の改善や保健行動が有効だと思えば,
その生活習慣や行動を実践する
• このモデルの仮説どおりには住民は行動しないこと
が多くの研究で明らかになった
• 「脅しの健康教育」の限界がささやかれた
• これらの「信念」以上に健康を規定する強い要因の
存在が示唆された
新しい概念の提唱
• 自己効力感 Self-efficacy(Bandura 1977年)
好ましい生活習慣や行動が自分にも実践できる
のだという感覚
• 首尾一貫感覚 Sense of Coherence(Antonovsky )
自分の周りで起こることが,理解可能なものであり,
処理可能なものであると感じられ,ストレスなどを
自分にとって,有意義なものと感じられる
• 自己効力感も首尾一貫感覚も,エンパワメントと共通
する概念である
• これらの「感覚」は,健康問題を解決できずにいると,
低下していく
• こうしたパワーレス状態が,生活習慣や行動上の問題
(虐待など)を引き起す
パワーレス状態と生活習慣病の例
• 糖尿病を健診で指摘され,医師の指示通り,食事に
気をつけたが,血糖は以前より高くなり,主治医から
「指示を守らないでいると,人工透析になるぞ」と。
→自分の思うようにできなかったという挫折感
(自己効力感の低下)
→食事を減らしたのに,血糖値が上がったという不条理
(首尾一貫感覚の喪失)
→自分の健康問題をコントロールできないという無力感
(パワーレス状態)
• こうした状態が続くと,糖尿病のコントロールは悪化
• コントロールがうまくいっている人は,この逆のパター
ンが大部分
エンパワメントと生活習慣
好ましい生活習慣
環境への働きかけ
自信の回復(エンパワー)
自己効力感の向上
首尾一貫感覚の回復
健康状態の改善
心地よさ,周囲の評価
循環しているが,どこがゴール?
エンパワメントと生活習慣
• エンパワメントなどは「行動変容」や健康づくりのた
めの条件か?
• むしろ,自信の回復(エンパワー)などは健康づくり
のゴールではないか!?
• 不幸にして,脳梗塞で半身麻痺になった人は,健康
状態の改善は望めないが・・
障害を受容することにより,エンパワメントも可能
• エンパワメントの視点で,乙武洋匡さん以上に「健康
な」人はいない?
• ヘルスプロモーションが理念としてめざす状態は,
「エンパワメント」に近い
• 「・・できるようにするプロセス」という表現はエンパワ
メントそのもの
健康づくりの究極の目的は?
• 健康寿命を伸ばすことではなく,Quality of Life の
向上が究極のゴール
エンパワメント,自己効力感,首尾一貫感覚は
このQuality of Lifeの中身!
• 健康的な生活習慣 → 健康状態の維持・改善 →
Quality of Life の向上
• こうした一方向の流れではないことを銘記すること!
健康づくりの究極の目的は?
• 健康状態の改善を伴わずに,Quality of Life の
向上が見られることもしばしば
地域ぐるみの健康づくりで盛り上がり,飲む機会
が増えて,健康状態はあまり改善していないが,
住民や職員がエンパワーされている地域もある!
• こうした状態をどう評価するのか?
• 自信を持って,OKと言おう
• 個別健康教育の評価でも,検査値は改善していな
いが,本人が自分の病気とうまく向き合え,生き生
きとしてきたらOK! でも・・・・
エンパワメントと生活習慣
好ましい生活習慣
環境への働きかけ
自信の回復(エンパワー)
自己効力感の向上
首尾一貫感覚の回復
健康状態の改善
心地よさ,周囲の評価
このサイクルが続くことがゴール!
改めて,エンパワメントとは?
• エンパワメント1950年代より様々な領域で使われてきた
社会的には抑圧された階級の住民が権利を取り戻す
プロセスにも使われた
• エンパワメントの定義 Wallerstein(1992)
「個人やコミュニティの統制の増加や社会的効力,コミュニ
ティの生活の質の向上と社会正義を目標とした人々や
組織,コミュニティの参加を促進するsocial actionの過程」
• 誤解を恐れず平易な表現で言えば・・
「自分や自分達の生活に影響を及ぼす問題を解決したり,
折り合いをつけていく力を取り戻していくプロセス」
• 一言で言えば,「内なる力の回復」(森田ゆり)
エンパワメントのために

傾 聴→対 話→実 践
この流れが個人や組織のエンパワメントの基本

傾聴 共感しながら「聴く」こと
「聴」の字の成り立ちを考えよう

対話 専門職と住民(素人),行政と住民という
関係は,気をつけないと上下の関係に

実践 少しのことでも実践までたどり着くことが大切
対話で終わるだけでは・・
エンパワメントのために①
• 傾聴と対話を通して,健康的な生活習慣の実践や
QOLを高めるために必要な知識や態度,技術を持
つことが必要
• 態度とは・・
「ある行動をとろうとする継続的な心構え」
態度形成のために (1)
• 健康に対する価値観が高まること
• これを高めていくには,周囲の「愛」が大切!?
• 自分の置かれた状況(生活や健康状態)や自分の
気持ちに気づくことも大切
• 家庭,地域,職場等で,健康に対する「社会規範」が
形成されることが重要
態度形成のために (2)
• 当該の生活習慣や行為をしなかった場合,自分の
健康やQOLが損なわれるという信念
「自分には当てはまらない」と思っている人も・・
• 当該の生活習慣や行為が有効であるという信念
専門職の話を聞いても「本当?」と半信半疑・・
• 科学的な共感(「合点がいく」こと)が重要!
皆さんの説明を聞いて,住民は合点している?
例:食生活と生活習慣病の関係などを合点がいく
ように説明できているか?
態度形成のために (3)
• 当該の生活習慣や行為が自分にできるという信念
self efficacy(自己効力感)
どうせ,自分にはできないと,最初からあきらめて
いる人も少なくない
→ スモールステップで,達成感を味わいながら,
少しずつ自信を深める
→ 今までの失敗の原因を分析し,同じ轍を踏まない
という自信を持ってもらう
エンパワメントのために②
• 自分の周囲の環境を変えることができる
従来の健康づくり
はい,右手で押して
次は左足を出して!
医師や
保健師
栄養士
住 民
いくら健康になるための知識や技術を提供しても(坂道の
押し方を教えても),坂道の勾配がきつければ,実践でき
ずに効果をあげることができなかった。
ヘルスプロモーションのめざすもの
個人技術の向上
めざすものはQOLの向上
住民組織活動の強化
健康を支
援する環
境づくり
(島内 1987,吉田・藤内 1995を改編)
そろそろ,新しいバージョン
のイラストが必要!?
ヘルスプロモーション実践のために
自分の周囲の環境を変える
変えるべき環境は何か?
生活習慣に影響を及ぼす環境要因とは?
(坂道の勾配を構成するものは何か?)
自分の身近な人が,健康的な生活習慣を実践でき
ない理由を考えてみよう
市町村別平均寿命 男性 (2000年)
78.3歳 ~
77.8~78.2歳
77.5~77.7歳
77.1~77.4歳
~77.0歳
県内最高 79.7歳
県内最低 76.5歳
市町村別平均寿命 女性 (2000年)
84.5歳 ~
84.2~84.4歳
83.9~84.1歳
83.4~83.8歳
~83.3歳
長寿の市町村のこの
分布は何によるもの?
県内最高 86.4歳
県内最低 82.3歳
全国の男性の寿命の分布
78.1
77.9
77.6
77.1
~
~
~
~
~
78.0
77.8
77.5
77.0
医療機関に恵
まれた地域で
しょうか?
全国の女性の寿命の分布
85.1
84.8
84.6
84.3
~
~
~
~
~
85.0
84.7
84.5
84.2
医療機関に恵
まれた地域で
しょうか?
健康を規定する要因
最も健康への影響が大きいのは?
 医療サービス
10%
 遺伝的素因
35%
 生活習慣と環境
55%
どんな環境が影響しているのか?
歳
平均所得(H9)と男性の平均寿命
80.0
79.5
男
性 79.0
の
平
均 78.5
寿
命
78.0
(
平
相関係数 0.674
成
十 77.5
二
年 77.0
)
76.5
76.0
1000
1500
2000
2500
3000
3500
市町村平均所得(平成9年)
4000
4500
(千円)
歳
平均所得(H9)と女性の平均寿命
87.0
86.5
女
性
の
平
均
寿
命
(
平
成
十
二
年
)
86.0
相関係数 0.649
85.5
85.0
84.5
84.0
83.5
83.0
82.5
1000
1500
2000
2500
3000
市町村平均所得(平成9年)
3500
4000
4500
(千円)
自分の周囲の環境を変える
変えるべき環境は何か?
(坂道の勾配を構成するものは何か?)
 職場環境:仕事が健康よりも優先される雰囲気
家庭環境:固定的な性別役割
(家事・育児・介護は女性の仕事という固定観念)
地域環境:「もてなし」などの慣習や「周囲の目」
生鮮食料品の流通状況などの食環境
運動施設や歩道の整備などの運動環境
マスメディアが流すメッセージ
環境を変えるのは誰か?
• 住民一人一人が変えようとしなければ,食環境は
変わらない!
スーパーのお総菜が,濃い味付けなのは何故
だろうか?
• 喫食者は,飲食店主に自分の要望を伝えているか?
• 環境を変える公的責任は大きいが,「主体」としての
住民の存在を大切にしよ う
エンパワメントって難しい?
• 住民や組織,そして自分をエンパワーするのは難しい
ことだろうか?
①現状を今より少し知ろう(傾聴)
困り事や気になることを住民や関係者から聴く
②その現状を解決するための方策を皆で考える(対話)
考えたことを文章化する(計画づくり)
③優先順位を決めてやってみる(実践)
今までとは少し違う人も巻き込んでやってみる
④どれだけできたかを確認する(評価)
そのための情報を皆で集める
→ これらのプロセスは保健計画の策定にほかならない
自助,共助,公助とヘルスプロモーション
 自助=個人のエンパワメント
 共助=組織のエンパワメント
 公助=制度,法制化,社会資源や保健医療の充実
 これらの3つが有機的につながったときに,ヘルス
プロモーションといえる
 一人一人が自分の周囲や組織,地域を変える
 計画策定はこれらの3つをつなげる絶好のチャンス
自助,共助,公助とヘルスプロモーション
自助
共助
個人のエンパワー
めざすものはQOLの向上
住民組織のエンパワー
健康を支
援する環
境づくり
(島内 1987,吉田・藤内 1995を改編)
自助
共助
公助
ヘルスプロモーションが求める
パラダイムシフト
• 健康状態を最終的な目的にするのではなく,エンパ
ワメントやQOLの向上を目的に
• 「健康づくり」から健康を切り口にした「まちづくり」へ
• 住民を保健サービスの「受け手」という受身的存在
から,地域づくりのパートナーへ
パラダイムシフトに伴うジレンマ
• 自分の中でも,頭の切り替えがうまくできない
QOLより,健診結果や医療費が大切という従来
の考え方(価値観,先入観)が根強く残っており,
割り切れないものがある
• 周囲の考え方が従来のままで,新しい考え方を主張
すると浮いてしまう
医療費のことを無視して,行政として保健活動
することは許されない?
• 自分の専門職としてのアイデンティティがゆらぐ
自分の「専門性」がどう発揮されるのかが見えない
まちづくりは地域振興局や企画サイドの仕事!?
パラダイムシフトに伴うジレンマ
• ヘルスプロモーションは市町村の役割,保健所は
危機管理という棲み分けで良いのか?
自分の置かれた立場では,どっちに取り組む?
• どちらにも取り組みたいが・・・
この「葛藤」に耐えることができるか?
• まさに,「首尾一貫感覚の喪失」状態であり,辛い!
• ヘルスプロモーションのことを忘れて,従来のような
保健活動に専念した方が楽!?
保健事業の3つの要素
• どの保健事業も以下の3つの要素を含んでいる
①ケアコーディネーション
②ヘルスプロモーション
③健康危機管理
• 事業によりその占める割合が少しずつ違うだけ
難病対策や介護保険では①のウエイトが大きい
生活習慣病対策では②のウエイトが大きい
感染症対策では③のウエイトが大きい
• しかし,それ以外の2つの要素も不可欠である
全ての保健事業に
ヘルスプロモーションの視点を
• 住民の主体性を尊重する
住民が主体的に役割を持てるような仕掛け
• QOLの向上やエンパワメントを視野に入れる
QOLやエンパワメントの内容を皆で考える
どうしたら,これらが改善できるかを考える
• 地域への働きかけを考える
「坂道の勾配」をきつくしているものは何か?
「坂道の勾配」を緩やかにしている地域の「お宝」は
「坂道の勾配」を緩やかにする取り組みは?
• 住民から学ぶ姿勢を常に持つこと
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ヘルスプロモーションの評価