研修医のみなさまへ
• 是非、自分のできる診療があれば
• 2年間でその診療の精度を高めましょう!
•
•
•
•
自分にできる武器
問診 身体所見 CT 超音波 心電図
あとは採血も
自分の武器の精度を高めましょう♪
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旨い酒と、良い塩があれば
それだけで ひとときの幸せを
感じることができる
~~研修医.com~~
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ということで、Na:119です。
○○先生どうしましょう
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低Na血症とは
• ナトリウムの量の異常
ではありませ~~ん
ナトリウムと水の、2次元のベクトルの異常です
ナトリウムと、水と、それぞれの要素が絡みます
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低Na血症ってなに?
• 低Na血症って、どういうことか
• 血清の、ナトリウム濃度が低いこと。
• 『濃度』とは
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・・小学校のときの理科を思い出すと・・
そこには当然
• 溶けている物質
• 溶かしている物質
を考える必要があります。
自由水です
それが、ナトリウムであり、酒
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塩と水について
それぞれ考える必要があります
140mEq
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140mEq
140mEq
塩と水について
それぞれ考える必要があります
140mEq
140mEq
140mEq
同じナトリウム濃度でも、左は循環血液量の減少ですし、
右は、Volumeのoverloadな状態です。
左はNaの量が少なく、右はNaの量は多いです!!
量の異常と、濃度の異常は、別のベクトルなんです!
塩と水について
それぞれ考える必要があります
70mEq
500ml
140mEq
1000ml
280mEq
2000ml
なとりうむのうど は いっしょ
塩と水について
それぞれ考える必要があります
70mEq
500ml
140mEq
1000ml
280mEq
2000ml
Naの総量に比べ、相対的に水が多い!
低Na血症につき
誤解は、解けましたでしょうか?
で、あと2つ、大事な考え方があります!
その前に・・
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低ナトリウム血症2つの誤解
• ナトリウム入れれば治るでしょ♪
• 血清ナトリウム濃度より高い物を入れれば
多分治るでしょ
=生食入れれば治るでしょ♪
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塩と水について
誤解しないようにね♪
70mEq
500ml
補えばよさそう
140mEq
1000ml
280mEq
2000ml
塩や生食入れたら
悪くなりそう
低ナトリウム血症3箇条
• 量の異常ではなく、濃度の異常です!!
• 生食を入れても、増悪する場合があります
• 理解するために、体液組成のイメージ知識が必
要です!!
後半二つが、治療と病態をつかむ、超基礎知識なんです!!!!!
やっちゃおう♪ それがわかったら、あとは数学の勉強と一緒!
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先に、まとめ
• この概念2つ、暗記でもいいんです♪
あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから
①
• Na濃度の絶対的な公式
現在の血清Na濃度×(体重×係数)+(入れるNa+K)-(尿のNa+K)
補正後血清Na濃度=
(体重×係数)+入れる水の量-尿で出る水の量
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先に、まとめ
• この概念2つ、暗記でもいいんです♪
あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから
②
• Na濃度の絶対的なルール
尿のNa+K濃度より、濃いNa+K濃度を入れれば
血清のNa濃度は、上がります!!
尿のNa+K濃度より、薄いNa+K濃度を入れれば
血清のNa濃度は、下がります!!
先に、まとめ
• この概念2つ、暗記でもいいんです♪
あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから
• Na濃度の絶対的な公式
現在の血清Na濃度×(体重×係数)+(入れるNa+K)-(尿のNa+K)
補正後血清Na濃度=―――――――――――――――――――――――――――
(体重×係数)+入れる水の量-尿で出る水の量
• Na濃度の絶対的なルール
尿のNa+K濃度より、濃いNa+K濃度を入れれば、
血清のNa濃度は、上がります!!
係数は、若い男性0.6 女性0.5 高齢はそこから-0.05
かりうむの意味がわかりません。
• ルールなんです。覚えてください。
• そういう、公式なんです。
• ここは、難しいんです。わからないなら、そういう
ものって覚えちゃいましょう。
• 数学と一緒ですね。自分で即座に公式を組み立
てられなければ、覚えちゃえばいいんです。
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まとめ
• Na濃度の絶対的な公式
現在の血清Na濃度×(体重×係数)+(入れるNa+K)-(尿のNa+K)
補正後血清Na濃度=
(体重×係数)+入れる水の量-尿で出る水の量
OK?
けど、もしこれを理解できれば、次の一歩に進みます
意味不明と思ったら、この式を使って、計算問題の演習へ
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体液組成-理解のための第一歩-
体重60kgの人なら
外液 血
細胞内液
間質
24L
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8
:
2
:
管
内
9L
3L
3
: 1
1
細胞膜
細胞内液
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2
外液
:
1
Naはそのままでは通過しません
細胞膜
Na
K
細胞内液
外液
Na
K
ATPase
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2
:
1
ブドウ糖も通過しません
細胞膜
ブドウ糖
細胞内液
外液
UN
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2
UN
:
1
水は自由に移動できます!
細胞膜
ブドウ糖
細胞内液
外液
自由水
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2
自由水
:
1
水は自由に移動できます!
しかし、細胞内にも、細胞外にも、ちゃんと水は存在しています。
・・・それは
同じ力で、細胞内・細胞外に引っ張る力があるからです。
有効浸透圧ってことです!
細胞膜
ブドウ糖
細胞内液
外液
自由水
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2
自由水
:
1
なめくじに、塩をかけます。
細胞内液
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外液
なめくじに、塩をかけます。
なめくじ
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ぬめ
ぬめ
した水
なめくじに、塩をかけます。
なめくじ
濃くなります
外液
水を引っ張る力が
上がります。
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とけるみたいに縮みます
同じ有効浸透圧
になって、
水が増えます
外液
なめくじ
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いろんなものを入れてみよう!0.9%NaCl!
細胞内液
外液
同じ有効浸透圧のものを入れても、水の移動はしないです!
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いろんなものを入れてみよう!5%ブドウ糖!
細胞内液
外液
ブドウ糖は、代謝されて浸透圧物質がなくなってしまうので、
ただの水をいれたことと同じになります!(本当は全体が少し薄くなる)
いろんなものを抜いてみよう!
塩をぬいてしまえ!
細胞内液
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外液
いろんなものを抜いてみよう!
塩をぬいてしまえ!
細胞内液
外液
有効浸透圧は
内液>>外液 となる
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いろんなものを抜いてみよう!
塩をぬいてしまえ!
細胞内液
外液
水
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水
いろんなものを抜いてみよう!
塩をぬいてしまえ!
細胞内液
薄いのが
増えとるがね。
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水
低Na血症(低浸透圧)は
脳(細胞)浮腫を起こす
正常
低浸透圧
脳(細胞)浮腫
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帰ってきて お願いだから
細胞内液
薄いのが
増えとるがね。
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水
帰ってきて お願いだから
細胞内液
薄いのが
増えとるがね。
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水
帰ってきて お願いだから
細胞内液
水
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水
帰ってきて お願いだから
細胞内液
水
水水
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水
水
有効浸透圧は
• 細胞内液・外液が等張となるように、
水の移動がおきてきます!!
• OK?
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低Na血症 ここにいきつくために
Input
Na+Kが入る
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TBW36L
総陽イオン量:5040mEq
陽イオン濃度:140mEq/L
総陽イオン濃度
血清Na濃度=
体液量(TBW)
Output
Na+Kが出る
数学的発想ー証明みたいなー
血液中の血清の浸透圧について
• Posm
=2Na+血糖/18+BUN/2.8
• とかで計算しますよね。
(血清浸透圧)
• なんで2Naなのか。というと、
『陽イオンと同じ数だけ陰イオンがある』 から。
• 血清の陽イオンはほとんどNaとして、こういう風
に考えます。
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数学的発想ー証明みたいなー
血液中の血清の浸透圧について
• Posm
=2Na(濃度)
と近似します。
(血清浸透圧)
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数学的発想ー証明みたいなー
血液中の血清の浸透圧について
• Posm
=2Na(濃度)
と近似します。
(血清浸透圧)
有効浸透圧は、内液と外液は、等しいはずです。
細胞内液の浸透圧=細胞外液の浸透圧
細胞内液
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外液
数学的発想ー証明みたいなー
細胞内液の浸透圧=細胞外液の浸透圧
Posm(血清浸透圧)=2Na(濃度)
体全体の浸透圧=Posmであるので、
2Na(細胞内と外を合わせたNaの総量)+2K(細胞内と外を合わせたNaの総量)
体全体=
の浸透圧
体液量(=体重×係数)
細胞内液
外液
細胞内外のナトリウム・カリウムの総量と、それと同量の陰イオンが浸透圧物質と考える
数学的発想ー証明みたいなー
細胞内液の浸透圧=細胞外液の浸透圧
Posm(血清浸透圧)=2Na(濃度)
体全体の浸透圧=Posmであるので、
2Na(細胞内と外を合わせたNaの総量)+2K(細胞内と外を合わせたNaの総量)
Posm=
体液量(=体重×係数)
細胞内液
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外液
数学的発想ー証明みたいなー
細胞内液の浸透圧=細胞外液の浸透圧
Posm(血清浸透圧)=2Na(濃度)
体全体の浸透圧=Posmであるので、
2Na(細胞内と外を合わせたNaの総量)+2K(細胞内と外を合わせたNaの総量)
2Na(濃度)=
体液量(=体重×係数)
細胞内液
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外液
数学的発想ー証明みたいなー
2で両辺を割ると
Na(細胞内と外を合わせたNaの総量)+K(細胞内と外を合わせたNaの総量)
Na(濃度)=
総体液量(=TBWと表現します)
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数学的発想ー証明みたいなー
よって、組み替えると
Na(濃度)×TBW(体重×係数)
= Na(細胞内と外を合わせたNaの総量)+K(細胞内と外を合わせたNaの総量)
=総陽イオンという計算で近似できます!!
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数学的発想ー証明みたいなー
2で両辺を割ると
Na(細胞内と外を合わせたNaの総量)+K(細胞内と外を合わせたNaの総量)
Na(濃度)=
総体液量(=TBWと表現します)
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体にNaを入れても、Kを入れても
2で両辺を割ると
Na(細胞内と外を合わせたNaの総量)+K(細胞内と外を合わせたNaの総量)
Na(濃度)=
総体液量(=TBWと表現します)
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低Na血症 ここにいきつくために
Input
Na+Kが入る
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60kg男性(係数0.6)
TBW36L
総陽イオン量:5040mEq
陽イオン濃度:140mEq/L
総陽イオン濃度
血清Na濃度=
体液量(TBW)
Output
Na+Kが出る
低Na血症 ここにいきつくために
Input
Na+Kが入る
60kg男性(係数0.6)
TBW36L
総陽イオン量:5400mEq
陽イオン濃度:150mEq/L
総陽イオン濃度
血清Na濃度=
体液量(TBW)
Output
Na+Kが出る
Naを入れても、Kを入れても、陽イオンが増えるとNa濃度があがり
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低Na血症 ここにいきつくために
Input
Na+Kが入る
60kg男性(係数0.6)
TBW36L
総陽イオン量:4680mEq
陽イオン濃度:130mEq/L
総陽イオン濃度
血清Na濃度=
体液量(TBW)
Output
Na+Kが出る
Naを喪失しても、Kを喪失しても、陽イオンが減るとNa濃度が下がる
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低Na血症 たとえば
一滴もでなければ
水だけ4L入れて
Input
Na+Kが入らない
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60kg男性(係数0.6)
TBW36L
総陽イオン量:5040mEq
陽イオン濃度:140mEq/L
総陽イオン濃度
血清Na濃度=
体液量(TBW)
Output
Na+Kが出ない
低Na血症 たとえば
一滴もでなければ
水だけ4L入れて
Input
Na+Kが入らない
60kg男性(係数0.6)
TBW40L
総陽イオン量:5040mEq
陽イオン濃度:126mEq/L
総陽イオン濃度
血清Na濃度=
体液量(TBW)
Output
Na+Kが出ない
NaとKの総量はかわらなくても、水だけ増えればNa濃度はさがる!
末期腎不全の人とかこんな感じ SIADHもおおむねこんな感じ
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まとめ
• この概念2つ、
①
• Na濃度の絶対的な公式
現在の血清Na濃度×(体重×係数)+(入れるNa+K)-(尿のNa+K)
補正後血清Na濃度=
(体重×係数)+入れる水の量-尿で出る水の量
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まとめ
②
• Na濃度の絶対的なルール
尿のNa+K濃度より、濃いNa+K濃度を入れれば
血清のNa濃度は、上がります!!
尿のNa+K濃度より、薄いNa+K濃度を入れれば
血清のNa濃度は、下がります!!
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あとは、この公式を使う
• 練習をするだけだよ♪♪
• もうつかれたよー なんていわないでね♪
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あと、こう考えるとすっきり♪
出る物を、陽イオンと水だけで考える
• 尿からの排泄を、陽イオンと自由水で
• 計算する癖をつけると、便利♪
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例えば生食1Lなら
生食1L
Na150mEq
水1000mlInput
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生食1L
Na150mEq
水1000ml
Output
例えば生食1Lなら、Naと水に分ける!
Na150mEq
水1000mlInput
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Na150mEq
水1000ml
Output
3号液も、Na+Kと水で分ける
ソルデム
3A1000ml
+飲水1LInput
Na35mEq
K20mEq
水2000ml
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Na10mEq
K17.5mEq
Outputでだせば
水2000ml
これは腎臓で調整可能なのです(おおむね)
この表を、いつでも書くようにしてみよう♪
Input
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Output
ダウンロード

細胞内液 外液