◇ 初めて受診される方は、診察前にわかる範囲でご記入ください。
氏名
様
歳
男・女
カルテ ID
受診日
月
日
1. 今日はどのような症状で来院されましたか?
顔・頭をぶつけた
意識がなくなった
顔・頭・首・腰が痛い
めまい、ふらふらする
手足がしびれた(両方、左、右)(手・足)
手・足に力が入らない
呂律が回らない
物忘れがひどい
うまく歩けない
[
肩こりがひどい
耳鳴りがつらい
紹介された
]をけがした
その他[
]
2. いつからそのような症状がありましたか?
月
3.
日頃から、
日・週・月・年前から
何か原因はありますか?
なし・あり
4.
今までにこの症状についてどこかで診てもらいましたか?
いいえ・はい[
病院・医院
科 、
年
そこで何か検査はしましたか?[
5.
月頃]
]
今までに他の病気にかかったことはありますか?
いいえ・高血圧・糖尿病・高脂血症・ぜんそく・心臓病・脳疾患・むちうち・肝炎
たばこ(吸う・吸わない・以前に吸っていた)
6.
その他[
]
血縁関係のある家族・親戚の方で何か病気にかかった方はいますか?
いいえ・はい(ご本人との関係
父・母・姉妹・兄弟・祖父母・その他
)
高血圧・糖尿病・高脂血症・くも膜下出血(脳動脈瘤)・肝炎・心臓病・遺伝病・
脳出血・脳梗塞・脳腫瘍・その他[
7.
]
今までに注射や薬でかゆみや発疹、吐き気などを起こしたことがありますか?
いいえ・はい[
8.
]
今、もらって飲んでいる薬はありますか?いつからですか?
いいえ・はい[
9.
]
女性の方へ:現在妊娠している可能性はありますか?
ない・ある[
]週
*個人情報保護法に基づき、診療目的のみに使用します。
10. 必要な場合は MRI・CT 検査などを希望しますか?
希望する・希望しない・わからない
11. 体の中にペースメーカーや脳動脈瘤クリップなどは入っていますか?
いいえ・はい
12. 今までに閉所恐怖症で MRI・CT を受けられなかったことがありますか?
いいえ・はい
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氏名 様 歳 男・女 受診日 月 日 1. 今日はどのような症状で来院されまし