これからの歯科衛生士のかたち
歯周病認定歯科衛生士
になろう
実務経験単位を30単位以上取得
学術大会2回参加
そのうち1回は、日本歯周病学会歯科衛生士教育講演
(歯科衛生士関連委員会主催又は共催)の出席でも可とする。
どんな人が受験資格があるのですか?
① 5年以上歯周病臨床に携わっていること
② 日本歯周病学会学術大会に2回以上参加していること
そのうち1回は、日本歯周病学会歯科衛生士教育講演
(歯科衛生士関連委員会主催又は共催)の出席でも可とする。
過去に出席したことがある方は、その証明が必要
これからの予定は
2016年春は5月20日・21日
かごしま県民交流センター・宝山ホール(鹿児島県)
2016年秋は10月7日・8日
朱鷺メッセ(新潟県)
参加証(氏名記入のあるもの)の
コピーを必ずとっておいて!
申請から取得まで
日本歯周病学会に入会
認定歯科衛生士認定申請書類を日本歯周病学会の
HP(http://www.perio.jp/)からダウンロードする
書類、症例資料、審査料の郵便振替受領票の
コピー等一式を事務局に送る
締切: 第22回は2015年11月19日(消印有効)
書類選考合格
ケースプレゼンテーション
合 格 発 表
合格発表
発表 10分間/口頭試問 5分間
第22回は2016年5月20日・20日
日本歯周病学会
学術大会会場
郵送でも通知
登録
認定証受理
(かごしま県民交流センター・宝山ホール・
鹿児島)
登録料2万円
まずは歯周病学会のホームページを
http://www.perio.jp/
お問い合わせ、書類送付先は、下記事務局へ
(一財)口腔保健協会内
日本歯周病学会歯科衛生士関連委員会
Fax : 03-3947-8341
(お問合せは、必ずFAXでお願いします。)
〒170-0003 東京都豊島区駒込1-43-9
様式1
認定歯科衛生士認定申請書
申請年月日
日本歯周病学会歯科衛生士関連委員会
西暦
2011年
5月10日
御中
ふりがな
ししゅう
はなこ
申請者氏名
歯周
花子
㊞
日本歯周病学会認定歯科衛生士制度規則に基づき、認定歯科衛生士の認定を受けたく認定申請
料(郵便振替払込金受領証のコピー)を添え、下記の関係書類を提出致しますので審査願い上
げます。
記
1.履歴書
(様式2)
2.日本歯周病学会会員証明証
3.歯科衛生士免許証
(様式3)
(コピー<A4判縮小コピー可>)
4.実務経験単位取得証明書
(様式4)
5.在職機関所属長の推薦書
(様式5)
6.在職機関所属長の検印を受けた症例報告書(様式6)
(注)申請書の日付は西暦年号に統一して記載してください。
3の資料は申請者本人名以外記入不要です。
6の資料に関しては、別添資料を参照して記入してください。
様式2
履歴書
ふりがな
氏
ししゅう
名
歯
はな こ
周
花
子
西暦1979年 4月
(都道府県名を記載してください)
本籍
東京都
現住所
〒170‐0003 東京都豊島区駒込1-43-9
学
西暦
西暦
年
月
歴
(高校卒業より記載してください)
日
1996
3
31
歯周高等学校卒業
1996
4
1
歯周病学会付属歯科衛生士学校入学
1998
3
31
年
1日生
月
同上
卒業
職
歴(歯科衛生士勤務歴を記載してください)
○○歯科診療所
日
1998
4
1
2000
9
30
2002
11
1
同上
勤務
退職
△△歯科医院勤務 現在に至る
業
績
【スペースが足りない場合は別紙に記載】
(学会発表・学会誌論文発表について以下のように記載してくださ
い)
学会発表:歯周花子,日本太朗:長期経過例のメインテナンスにつ
いて(第47回秋季日本歯周病学会, 新潟, 2004年10月)
論文発表:歯周花子,日本太朗(著者名は全員記載):効果的なメイン
テ ナ ン ス プ ロ グ ラ ム に つ い て : 日 本 歯 周 病 学 会 誌 , 46( 巻 ) :
38‐42(ページ)、2004(発行年 西暦)
様式3
日本歯周病学会会員証明書
申請者名のみ記入
歯周花子
殿は
年
月
日から
ひきつづいて本学会会員であることを証明します。
「会員証明書については申請書提出時に会員暦を確認し、
捺印しますので、事前に確認印を取る必要はございません。」
様式4
実務経験単位取得証明書
西暦 2011年 4月 9日
所属長名
日本太朗
㊞
歯周花子 は下記の通り歯周病学についての実務経験を行い、認定歯科衛生士申請に必要な実務経験単位
を30単位以上取得したことを証明致します。
1.歯科衛生士としての実務経験と単位(必須)
実務経験期間
実務経験場所
1998年 8月より
2002年11月より
○○歯科診療所
△△歯科医院
週何日の実務
指導者(専門医)名
単位
(日本歯周病学会専門医でない場合は無しと記入して下さい)
5日
無し
12
5日
日本太朗
60
日本歯周病学会専門医の指導のもとで実務経験された場合は指導医名の欄に専門医名をお書きください
2.日本歯周病学会の学術大会と臨床研修会における教育研修と単位(学術大会認定医
セミナーや臨床研修会の参加章、症例発表の抄録のコピー等を別紙に添付して下さい)
日 時
研修した学会名
研修内容など
2004年 4月 日本歯周病学会春季大会 衛生士教育講演にて歯周病患者管理
について研修
2005年10月 日本歯周病学会秋季大会 「長期経過例のメインテナンスについて」
講演発表
単位
8
10
「現在は日本歯周病学会主催の学術大会及び臨床研修会、歯科衛生士関連委員会主催・共催の教育講演会、
日本歯科衛生士会の学術大会のみがポイントと認められており、その他の研修会につきましてはポイント
となりませんのでご注意下さい」
様式5
認定歯科衛生士推薦書
西暦
2011年 4 月 20 日
所属長名
日本歯周病学会専門医資格
歯周花子
日本太朗
㊞
有・無(○をつけてください)
殿は人格、学識および臨床経験等認定歯科衛生士としての
諸条件を備えているので、ここに推薦致します。
臨床経験の概要
歯周花子さんは当院に勤務して3年間,患者さんのプラークコントロールにも熱心で、
信頼も厚く,且つ技術の習得についても積極的に研修会に参加し,SRPの技術も習得し多
くの患者さんに感謝されている.後輩の指導に・・・
所属長より臨床経験について簡単に説明して頂いてください。
様式6
認定歯科衛生士申請患者一覧表
在職機関所属長名:
日本太郎
★患者氏名はイニシャルでお書き下さい。
★症例番号・イニシャルは認定歯科衛生士症例報告書と同じにして下さい。
★症例発表(ケースプレゼンテーション)するケースを1(筆頭)にしてください。
★各症例の術前・術後の口腔内状況のわかる口腔内写真をL判写真にて添付すること。
症
例
番
号
患者氏名
(イニシャル
で記載する)
性別
初診
時
年齢
初診
西暦年月日
メインテナンス
(SPT)
移行
西暦年月日
最近の
メインテナンス
(SPT)
西暦年月日
男性
61
2007年10月1日
2008年2月1日
2008年8月1日
外科処置
(行った症例
に○印をつ
ける)
主治医氏
名
主治医所属機関
名
□藤△一
大日本歯科大学
歯科病院歯周病
科
1
2
3
4
5
記
載
例
K.I.
○
印
症例に関する資料の作成基準
(様式7-1、様式7-2、様式8について)
1.必要な検査内容
・プロービング値
(1歯6点計測。但し、1歯6点計測。但し,本制度施行前である平成17年4月以前
の初診の症例のみ1歯1点計測も可)
・動揺度 ・BOP
・PCR
・根分岐部病変
2.口腔内写真
・初診時,メインテナンスまたはSPT移行時,メインテナンスまたはSPT時の各時点で,
5枚以上(正面観、左右側面観及び上下咬合面観)とする
・歯周組織の状態が明瞭に判別できる写真が望ましい
・義歯装着症例に関しては,義歯未装着の規定写真に加えて,義歯装着開始時・
メインテナンスまたはSPT移行時・メインテナンスまたはSPT時の義歯装着部位の
写真を必要とする
3.口腔内写真の大きさ
・口腔内写真は、L判にして焼付け(原則として、ミラー像は裏焼きする
こと。)台紙につける。
・デジタルカメラにて撮影した写真の印画の際は、鮮明な像になるよう
留意する。
4.口腔内写真のまとめ方
・台紙は、市販のアルバム(約32×29㎝)のシートのみを使用する(厚みのある表紙は
外し補充用シートのみとする)
・台紙はシート型で一括で貼るものが望ましいが,ポケット式のものを使用する際
には,写真が落ちたりずれたりしないよう,写真の裏を糊付けするなど工夫する
・台紙の表側に自分の名前を記す
・写真の貼り方は、1症例につき,見開き4頁を使用する。症例により,このほか必要
な写真の提示は,各症例の最後に貼る
・症例ごとに、最初に症例報告書(様式8)を貼る。用紙が複数の場合は重ねずに,
1枚ごとに貼り,その次のページから,初診時の写真,メンテナンスまたはSPT
移行時,メンテナンスまたはSPT時の写真とし,比較しやすいように配置させる
・患者氏名は、イニシャルで記入する
症例作成に関わる規則(抜粋)
認定歯科衛生士試験施行細則
第4条
認定歯科衛生士試験
認定歯科衛生士試験の申請時では,申請者は次の各号に従わなければならない。
(1) 初診時からメインテナンス又はSPT期間を通して担当した歯周炎患者を 5 症例
提示し,全ての症例は、炎症兆候のない症例であること
(2) 全ての症例はメインテナンスまたはSPT移行時から、少なくとも6か月以上維持
できていること
(3) 上記患者の病歴及び治療経過の記録は規定通りの用紙(症例報告書)に記入
し,初診時,メインテナンスまたはSPT移行時,メインテナンスまたはSPT時の
口腔内写真を添えること。また,症例報告書(様式 7-1,7-2)にも初診時,メイン
テナンスまたはSPT移行時,メインテナンスまたはSPT時の3つの時期のデータ
を記載すること
(4) 口腔内写真は,歯周組織の状態が明瞭に判別できる写真が望ましく,基本的
に各時点で5枚以上(正面観,左右側方面観及び上下咬合面観)とする。
なお,義歯装着の症例に関しては,義歯未装着状態の規定写真に加えて,
義歯装着時の初診時・メインテナンスまたはSPT移行時・メインテナンスまたは
SPT時の義歯装着部の写真(必要に応じて正面観,側方面観,上下顎咬合面
観など)をアルバムに添付すること
(5) 必要な検査内容は,プロービング値(1 歯 6 点計測。但し,本制度施行前,
平成17年4月以前の初診の症例のみ 1 歯 1 点計測も可),動揺度,BOP,
PCR ,根分岐部病変とする
(6) 申請書類には在職機関の所属長の検印が必要である
認定歯科衛生士試験施行細則(続き)
第4条
2
認定歯科衛生士試験
認定歯科衛生士試験は,申請者が提出した5症例の内,症例1について
以下の各号に従い行う。
(1) 申請者は,ケースプレゼンテーションを行い口頭試問を受ける
(2) ケースプレゼンテーションでは,初診時,メインテナンス
またはSPT移行時、およびメインテナンスまたはSPT時の口腔内写真と
検査内容を提示する
(3)ケースプレゼンテーションでは、初診時と直近,もしくはメインテナンス
またはSPT時のデンタルエックス線写真10~14枚法(パノラマエックス線
写真も可)も提示する
(4) メインテナンスまたはSPT期間は,6 か月以上とする
(5) ケースプレゼンテーション は10 分間,口頭試問は 5 分間とする
(6) ケースプレゼンテーションは,Power Point(Windows 用)で行う
≪注意事項≫
1 全ての症例は,初診時から、メインテナンスまたはSPT期間を通して担当した
歯周炎症例であること
2 口腔内写真の症例番号・イニシャルは,症例報告書(様式6)と同じにし,症例
発表するケースを症例1(筆頭)にすること
3 認定審査料(10,000円)の郵便振替票兼受領票は,A4サイズの用紙にコピー
すること
4 申請書類(様式1~様式5)と認定審査料の郵便振替票兼状料表のコピーは,
一括して綴じること
5 症例報告書(様式7-1)と(様式7-2)は症例ごとに重ね,その上に申請患者一覧
表(様式6)を重ねて,綴じること
6 申請書類(様式1~5)と認定審査料の郵便振替票兼受領書のコピー,歯科衛生
士免許証のコピー,症例報告書(様式6,7-1,7-2)は,角2(A4)サイズの封筒に
まとめ入れること(表面に自分の名前を記すこと)
7 症例中、明らかに説明を必要とするもの(特殊なケース・処置内容・その背景
など)は,あらかじめ症例報告書(様式8)の症例中にコメントを記入すること
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