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日常生活動作/介護状況確認表

運動器疾患の方用

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施設名 実施日 IHI播磨病院 7月～8月(夏休み中) 明石医療センター 7月

施設名 実施日 IHI播磨病院 7月～8月(夏休み中) 明石医療センター 7月

診 療 情 報 提 供 書 ( A )

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様 生活状況

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申込者フェイスシート（ADL 状況表）

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右→ 普通 ・ 弱視 ・ 喪失 ／ 左→ 普通 ・ 弱視 ・

右→ 普通 ・ 弱視 ・ 喪失 ／ 左→ 普通 ・ 弱視 ・

サービス付き高齢者向け住宅 医療法人生寿会エイム新栄 診断書

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日常生活動作能力等調査表

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Document

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ケアハウス入居申込書

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