症状チェックシート
体重
測定日:
そ れ ぞ れ の 症 状 の 様 子 で あ て はまるも の を 選 び、○ で 囲 み ましょう。
[ ] 内 には 具 体 的 な 症 状 を 記 入して お きましょう。
診 察 で、医 師と相 談 する際 にお 役 立 てくだ さ い 。
年 月 日
kg
※ 印刷してお使いください。
不整脈、動悸
めまい、立ちくらみ
(胸がドキドキするなど)
とても
困る
困る
少し
気になる
気に
ならない
とても
困る
[ ]
困る
少し
気になる
少し
気になる
気に
ならない
[ ]
眼の異常
下痢と便秘のくり返し
とても
困る
困る
(ものが見えにくいなど)
気に
ならない
とても
困る
困る
少し
気になる
気に
ならない
[ ]
[ ]
尿が出にくい
手のしびれ、
手の感覚の異常など
とても
困る
困る
少し
気になる
気に
ならない
とても
困る
困る
少し
気になる
気に
ならない
[ ]
[ ]
インポテンツ
うまく歩けない
とても
困る
困る
少し
気になる
気に
ならない
とても
困る
[ ]
困る
少し
気になる
気に
ならない
[ ]
VYN75F006A
少し
気になる
気に
ならない
[ ]
足のしびれ、
足の感覚の異常など
とても
困る
困る
発汗障害
(汗をかきにくいなど)
とても
困る
困る
少し
気になる
気に
ならない
[ ]
2015年9月作成
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