コアレクチャー
脳卒中
勤医協中央病院 総合診療センター
臺野 巧
[email protected]
脳卒中の警告症状
• 顔面、上肢、下肢のとくに片側の突然の脱力
や感覚障害
• 突然の錯乱、発語障害、理解困難
– 失語に気づくことができるか?
• 突然の片目および両目の視覚障害
– 一過性黒内障、同名半盲に気づくか?
• 突然の歩行困難、めまい、平衡感覚障害、協
調運動障害
• 突然の原因不明の激しい頭痛
– くも膜下出血
脳卒中評価ツール(院外用)
• シンシナティプレホスピタル脳卒中スケール
(CPSS)
– 顔面下垂、上肢の脱力、言語障害を評価
– 異常所見一つ→感度59% 特異度89%
• ロサンゼルスプレホスピタル脳卒中スクリーン
(LAPSS)
– 意識レベルの変化あり・痙攣歴・低血糖を除外し、顔
面・握力・上肢筋力の左右差
– 感度93% 特異度97%
救急車が到着したら
• 初期評価
• 何を評価するか?
– ABCDEアプローチ
初期評価
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•
A:気道
B:呼吸→必要があれば補助、酸素投与
C:循環→ベースラインのバイタルサイン、心電図の評価
D:dysfunction of CNS→静脈路確保と血糖
測定、頭部CT検査
• E:全身の露出
心電図、静脈路確保、血糖測定は頭部CT検査に行く前に行っ
ておくこと!
頭部CTは、救急車到着後25分以内に終わらせるべき!
問診で大切なこと
• 発症時刻を明確にする
• 発症時刻が明確に出来ないときは、最後に
正常だったことが確認されている時刻と発見
時刻を明確にして、カルテに記載しておくこと。
CTを撮らずにMRIを撮るのは?
• どのような患者はCTではなくMRIを撮るの
か?
– 急がなくても良い患者!
– 発症からある程度時間が経過している。(=急性
期のTPA全身投与や選択的局所線溶療法の適
応にならない)
• 3時間(全身投与)から6時間(局所投与)
– 症状が安定している患者
CTを撮影した後
• 出血あり
– 神経内科医または脳神経外科医にコンサルト
– 当院では基本的に脳神経外科のある施設への搬送(臺
野がいればコンサルト)
• 出血なし
– 線溶療法の除外基準のチェック
– 神経学的検査を再度試行(もっと詳しく、NIHSS
など)
– 当院は線溶療法が行える施設ではない(施設基準あり)。
したがって、最初の段階で救急車を受け入れるかどうか
の判断が必要である。→指導医との相談
acute stroke
• hemorrhagic stroke
– intracranial hemorrhage
– subarachnoid hemorrhage
• ischemic stroke
SAHでは、巣症状がないのが特徴
急性期の脳梗塞をCTでは診断できないと考えるべき
Acute stroke differential
diagnosis
–
–
–
–
–
Migraine
Intracerebral hemorrhage
Head trauma
Brain tumor
Todd's palsy (paresis, aphasia, neglect, etc. after a seizure
episode)
– Functional deficit (conversion reaction)
– Systemic infection
– Toxic-metabolic disturbances (hypoglycemia, acute renal
failure, hepatic insufficiency, exogenous drug intoxication)
意識障害の鑑別
• AIUEO TIPSを覚えているならそれで十分。
• 当院では頭蓋内疾患だと他院搬送になるの
で迅速な区別が必要。
• ⇒血圧をもとに頭蓋内 or 全身性かの区別
が出来る分類が有用
収縮期血圧>160mmHgのときは、
ほとんどが頭蓋『内』疾患
→CTへ行く鍵:CT-TIPSで覚える
• C:CVD(脳血管障害→脳梗塞・出血、くも膜下出
血)
• T:Trauma(頭部外傷→脳挫傷・外傷性出血)
• T:Tumor(脳腫瘍)
• I:Infection(脳炎・脳膿瘍、髄膜炎)
• P:Psychiatric(精神科疾患→転換障害など)
• S:Seizure(痙攣・てんかん発作)
– 上3つはCTで、それもNegativeなら腰椎穿刺(I)、それも
ないなら病歴や脳波(PS)
収縮期血圧<120mmHgの時には、『全身性疾患』の
確率が高い
少なくとも血圧不安定ではCTは死のトンネルになるた
め、バイタル安定化と鑑別診断を
→内科医の腕の見せ所:MD-HINTで覚える
• M:Metabolic(内分泌など→肝腎不全、電解質・内分泌(甲
状腺・副腎)・代謝(糖)異常)
• D:Drug(除外診断だが全例で検討する)
• H:Hypoxia(低酸素血症→心肺不全)
• I:Infection(重症感染症:肺炎・尿路感染、その他敗血症)
• N:Nutrition(栄養:B1/6/12、葉酸)
• T:Temperature(低体温)
– 静脈血と動脈血ガスは取っておき、Fever work-up(Xp・尿・血液
培養)も行い、病歴へ
Clinical pearl
• 麻痺がないことを証明したいときは、MMTを
使うな!バレー兆候を使え!
• 下肢のバレー兆候、面倒なときはMingazzini
testを!(下記B)
脳卒中の分類
• 脳梗塞
– アテローム血栓性(脳血栓)
– 心原性塞栓(脳塞栓)
– ラクナ梗塞
• 脳出血
– 高血圧性脳内出血
– その他
• くも膜下出血
– 脳動脈瘤破裂
– その他
アテローム血栓性脳梗塞
ラクナ梗塞
ラクナ梗塞
心原性塞栓
脳梗塞の3病型
脳出血
くも膜下出血
脳卒中の分類
• 脳梗塞
– アテローム血栓性(脳血栓)
– 心原性塞栓(脳塞栓)
– ラクナ梗塞
• 脳出血
– 高血圧性脳内出血
– その他
• くも膜下出血
– 脳動脈瘤破裂
– その他
皮質の症状まとめ
前頭葉
頭頂葉
側頭葉
後頭葉
優位半球
(左半球)
運動性失語
眼球共同偏視
ゲルストマン症候
群(手指失認、左右
失認、失算、失書)
観念運動失行など
感覚性失語
同名半盲
同名半盲
劣位半球
(右半球)
眼球共同偏視
半側空間失認
着衣失行
病態失認
地誌的記憶障害
同名半盲
同名半盲
*眼球共同偏視は前頭葉の障害では病側を向く。小脳の障害では病側と反対を向く
*同名半盲は病側と反対側の半盲
CT診断のピットフォール
• 被殻出血だと思ったら動脈瘤破裂だった。
– シルビウス裂に近い出血は要注意
• 高血圧性脳出血だと思っていたら脳動静脈奇形からの出血
だった。
• 外傷性クモ膜下出血だと思っていたら動脈瘤破裂によるもの
だった。
– 病歴を詳細にチェックする。
• 単なる出血と思ったら出血性梗塞だった。
– 比較的大きな心原性塞栓の場合、出血性梗塞になることがある。
クイズです!!
答えです!
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発症から一週間経過したくも膜下出血
右シルビウス裂の描出が不良
右内頸動脈瘤がCT上認められる。
右前頭葉底部に低吸収域を認めます。
一週間前に突然の頭痛(人生最悪)、嘔吐あ
ったがその後徐々に改善して、歩いて外来受
診した。受診時、頭痛はほぼ改善していた。
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良性発作性頭位性めまいに対する理学療法(Epley法