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低所得老人・高齢寡婦（福祉42・46）の患者負担額の上限について
施設名 御氏名 フリガナ 患者氏名 生年月日 検査部位 紹介目的 ( ) 歳
結核患者（入院・退院）届出票 ＜この届出は、7日以内に行ってください＞
