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禁煙外来 問診票・同意書
禁煙治療に関する問診票
禁煙外来のご案内（PDF）
喫煙に関する問診票
問診票 - 京都鞍馬口医療センター
ココカラハートクリニック禁煙外来問診票・同意書
禁煙宣言書
禁煙外来セルフチェックシート ニコチン依存症管理料算定の対象患者
判定表 - 国立病院機構福岡病院
こちら（PDF：126KB）
「ニコチン依存症に係るスクリーニングテスト（TDS）」と
喫煙状況に関する問診票をダウンロード＞ PDF版（72KB）
禁煙外来スクリーニングテスト
