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福祉用具申請書 （PDF 86.7KB）
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被保険者と口座名義人が異なる場合は下記の委任状に記入してください。
（支援）居宅介護福祉用具購入費支給申請書（PDF：14KB）
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給事前承認申請書
